Chapitre 18 - Choc hémorragique

Focus MÉDECINE INTENSIVE-RÉANIMATION

Introduction

A Le choc hémorragique correspond à un choc hypovolémique en rapport avec une perte extravasculaire de sang. La diminution du volume circulant est responsable d’une insuffisance circulatoire aiguë diminuant profondément la perfusion des organes et altérant leur oxygénation.

Le choc hémorragique est défini par une diminution brutale et durable de la pression artérielle (PAS < 90 mmHg ou baisse de 30 % par rapport aux chiffres habituels) associée à une réduction aiguë de la masse sanguine (anémie aiguë). Les causes les plus fréquentes sont les hémorragies digestives, les hémorragies d’origine traumatique, les hémorragies en contexte chirurgical et les hémorragies du post-partum.

En fonction de sa présentation et de la présence d’une extériorisation, le diagnostic peut être plus ou moins facile à poser. La prise en charge du choc hémorragique est mixte, symptomatique et étiologique. La rapidité d’identification et de traitement du choc hémorragique conditionne le pronostic du patient. En l’absence de traitement efficace, le choc hémorragique met en jeu à court terme le pronostic vital.

I. Comment faire le diagnostic d’état de choc hémorragique ?

Le choc hémorragique peut faire suite à une hémorragique extériorisée, dont le diagnostic est immédiat, ou bien à une hémorragie occulte de diagnostic parfois plus difficile.

Typiquement, l’examen clinique d’un patient atteint de choc hémorragique révèle un état de choc hypovolémique dont les signes cardinaux (fig. 18.1) sont les suivants.

A. Diminution de débit cardiaque : tachycardie, hypotension

• Tachycardie (FC > 100 bpm) dont l’intensité varie avec l’âge (fréquence maximale théorique = 220 – Âge) ; il s’agit d’un mécanisme d’adaptation physiologique du système sympathique qu’il faut respecter.
• Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou diminution de 30 % chez un hypertendu connu.
• D’autres signes peu spécifiques orientent vers une diminution du débit cardiaque : pression pulsée pincée, pouls filant, aplatissement des veines périphériques en lien avec l’hypovolémie, aggravation de la tachycardie et de l’hypotension (voire syncope) à la verticalisation, tandis que la position de Trendelenburg ou le lever passif de jambes ont les effets inverses.

La SpO₂ est habituellement conservée, sauf dans le cas d’une atteinte pulmonaire associée. À l’extrême, elle peut diminuer voire devenir ininterprétable (hypoperfusion extrême des extrémités rendant sa mesure impossible ou faussée).

B. Réduction aiguë de la masse sanguine = anémie aiguë

Celle-ci est diagnostiquée au lit du malade au moyen de biologie délocalisée (HemoCue^®, gaz du sang) ou bien d’une NFS. L’hémogramme peut initialement sous-estimer la perte de sang ; en effet, la proportion entre les éléments figurés du sang et le plasma n’est pas modifiée (pour rappel, l’hémoglobinémie correspond à une concentration). La diminution de l’hémoglobine n’apparaît donc que secondairement, suite au remplissage vasculaire et sous l’effet de la stimulation sympathique, après qu’une partie du liquide interstitiel sera réintégrée dans l’espace vasculaire. La valeur de l’hémoglobine dépend donc de la valeur de départ, de la perte sanguine et du volume de remplissage.

Un patient exsangue apparaît typiquement plus pâle à l’inspection, mais ce signe peut parfois manquer ou être fruste (sujets à peau noire notamment).

C. Appréciation de la gravité

La gravité est appréciée en fonction :

• des signes d’hypoperfusion tissulaire : marbrures cutanées, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides ;
• des signes de souffrance d’organes : neurologique (confusion, coma très rarement), rénal (oligurie, urines foncées), cardiaque (douleur thoracique ; à l’extrême, arrêt cardiocirculatoire sur asystolie, en lien avec l’hypoperfusion coronaire) ;
• de l’estimation des pertes sanguines : quantification des pertes à l’interrogatoire, delta d’hémoglobine, profondeur de l’anémie. La présence d’une hypotension est tardive et signe une perte de plus de 30 % de la masse sanguine.

Les éléments expliquant l’hypoxie tissulaire en lien avec la gravité sont présentés dans la figure 18.1.

II. Quels traitements d’urgence administrer sans délai ?

Premier temps

Mettre en place un monitorage des paramètres vitaux, deux voies veineuses périphériques, et admettre le patient en salle de déchoquage et/ou secteur de réanimation selon les pratiques locales.

Deuxième temps : identifier la cause de l’hémorragie
et contrôler le saignement

• Compression directe ou garrot si le site hémorragique le permet.
• Ceinture pelvienne en cas de suspicion de fracture du bassin.
• Appel du chirurgien spécialiste de garde en cas de plaie vasculaire, de lésion orthopédique majeure, d’hémorragie obstétricale et/ou d’hémorragie intra-abdominale. Appel du gastro-entérologue de garde en cas d’hémorragie digestive. Appel du radiologue interventionnel en cas d’hématome profond. Coordination avec l’équipe d’anesthésie. Informer et coordonner au plus tôt les intervenants est fondamental car il s’agit d’une urgence vitale pour le patient.

En même temps : mettre en place les premiers traitements symptomatiques

• Rechercher et traiter une hypothermie ! (Température corporelle < 35 °C). Elle apparaît rapidement en cas de choc hémorragique, aggrave la coagulopathie et grève le pronostic. Le réchauffement est réalisé par réchauffement externe au moyen d’une couverture chauffante ou en utilisant des dispositifs de réchauffements des solutés de remplissage.
• Remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes : le remplissage vasculaire est le traitement du choc hypovolémique ; néanmoins, il entraîne une hémodilution qui aggrave la coagulopathie. Ainsi, on considère qu’il doit être raisonnable dans son intensité. En l’absence de réponse au remplissage, un traitement par catécholamines vasopressives, c’est-à-dire noradrénaline, devra rapidement être instauré. On évitera les colloïdes du fait de leur effet propre sur la coagulation. Le soluté salé à 0,9 % doit être privilégié en cas de traumatisme crânien.
• Transfusion sanguine : en cas d’urgence extrême, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de transfuser du sang groupe O Rh1 (positif), sauf chez la femme en âge de procréer. Le sang O Rh – peut être administré sans attendre les résultats du groupe sanguin. L’objectif transfusionnel est de maintenir une hémoglobinémie entre 7 et 9 g/dL. Il faut transfuser le plasma frais congelé en association avec le culot globulaire selon un ratio compris entre 1/1 et 1/2.
• Correction des anomalies de l’hémostase : administration de concentré de complexe prothrombinique (CCP) et vitamine K (10 mg) si le patient est anticoagulé au long cours par AVK. Utilisation de facteurs de coagulation et/ou CCP chez les patients traités par anticoagulants oraux. Surveillance et traitement d’une hypocalcémie. Traitement de la coagulopathie de consommation par l’apport de plasma frais congelé (PFC) et de fibrinogène. Il faut également noter que certains anticoagulants oraux ont un antidote spécifique (idarucizumab pour le dabigatran).
• Acide tranexamique : c’est un antifibrinolytique. Son efficacité est maximale lorsqu’il est administré dans les 3 heures après le début du saignement. Il n’est pas recommandé dans les hémorragies digestives.

Troisième temps : traitement étiologique

Il dépend des éléments d’orientation anamnestique et de l’examen clinique (items dédiés) :

• B en cas d’hémorragie digestive associée à un état de choc (méléna, rectorragies et/‌ou hématémèse) (cf. chapitre 51), on réalisera une endoscopie digestive haute en urgence ; en cas de normalité, celle-ci sera complétée par la réalisation d’une rectosigmoïdoscopie voire d’une coloscopie à la recherche d’une hémorragie digestive basse ; un traitement par inhibiteur de pompe à protons pourra être débuté avant l’endoscopie et éventuellement un vasoconstricteur splanchnique en cas de suspicion de rupture de varice œsophagienne ;

• A en cas de contexte traumatique (cf. chapitre 57) :
  • si le malade est stable, on discutera la réalisation d’un scanner « corps entier » avec injection de produit de contraste à la recherche d’une rupture d’organe plein, d’un hémopéritoine et/ou d’une lésion artérielle ;
  • chez un malade très instable, intransportable, on réalisera en urgence extrême une radiographie du thorax, du bassin et une FAST-échographie. Le patient sera ensuite transféré au bloc opératoire pour chirurgie première dite de damage control, qui comprend la trilogie suivante :
    • chirurgie initiale de courte durée ou laparotomie minimale ;
    • réanimation intensive de la défaillance hémodynamique et de la coagulopathie ;
    • réintervention chirurgicale secondaire après stabilisation (généralement après 48–72 heures) dite second look.

A Quiz 1

Le cas trompeur : le sujet jeune en bonne santé en choc hémorragique…

Monsieur F., 17 ans, se présente aux urgences pour asthénie intense associée à une douleur de l’hypochondre gauche ; les symptômes remontent à quelques heures, après qu’il a été percuté par une voiture sur un parking.

Antécédents : aucun antécédent, aucun traitement habituel.

Cliniquement : des signes de gravité. FC 145 bpm, PA 110/95 mmHg, SpO₂ 99 % en air ambiant, FR 38 cycles/‌min, température 36,9 °C, tirage sus-claviculaire et conscience normale. À l’examen, le patient se dit fatigué et essoufflé ; vous observez des marbrures des genoux et des cuisses. La palpation abdominale révèle une défense au niveau de l’hypochondre gauche. Le reste de l’examen clinique est sans particularités.

Les examens réalisés dès son arrivée :

• HemoCue^® : Hb 13 g/dL ;
• GDS (air ambiant) : pH = 7,52, PaCO₂ 22 mmHg, PaO₂ 112 mmHg ; bicarbonate 18 mmol/L, lactate 6,4 mmol/L ;
• échographie abdominale (FAST) : liquide dans l’espace interhépatorénal.

Quelle étiologie à ce tableau clinique devez-vous absolument chercher en priorité ?

III. Quels examens complémentaires
demander en urgence ?

Les examens complémentaires à demander eu urgence permettent de confirmer le diagnostic, de quantifier la perte sanguine et d’en apprécier la gravité.

Numération-formule sanguine avec plaquettes

Elle confirme le diagnostic et permet d’évaluer la profondeur de l’anémie, de quantifier la perte sanguine ; elle peut être initialement faussement normale.

Dans l’attente, on effectuera un examen de biologie délocalisée selon les pratiques (HemoCue^®, GDS…) au lit du malade.

GDS artériel avec lactate et calcémie ionisée

Il permet d’apprécier la gravité ; l’acidose lactique avec hyperlactatémie est liée à l’hypoperfusion tissulaire en lien avec le choc (pH bas, hyperlactatémie, trou anionique augmenté).

Il est complété par la mesure de la calcémie ionisée : le calcium est un cofacteur indispensable à toutes les étapes de la coagulation, qu’il faudra monitorer et supplémenter. À noter que les produits sanguins labiles contiennent du citrate, chélateur de calcium. La transfusion peut donc induire une hypocalcémie ionisée.

Bilan d’hémostase avec TP, TCA, fibrinogène

Il apprécie le retentissement et l’intensité de la coagulopathie de consommation et guide l’administration des produits sanguins labiles (PFC, fibrinogène).

Il permet également de rechercher une anomalie de l’hémostase (hémophilie, prise de médicaments anticoagulants) ou une complication de l’hémorragie sous la forme d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Groupe ABO, Rhésus (avant toute transfusion !)

La réalisation d’un groupe ABO, Rhésus est indispensable dès la prise en charge pour permettre l’administration de produits sanguins labiles. En cas d’urgence extrême et dans l’attente de l’obtention de la carte de groupe, l’administration de deux CGR O – après prélèvement des tubes de groupe sanguin sera la règle.

Autres examens

Ils sont guidés par les données de l’examen clinique et la suspicion étiologique :

• bilan étiologique :
  • endoscopie digestive haute ;
  • FAST-écho, radiographie de thorax et de bassin en cas de traumatisme ;
  • scanner ;
• biologie standard : ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique ;
• biologie orientée : troponinémie si traumatisme thoracique, CPK si polytraumatisme ou écrasement, lipasémie si traumatisme pancréatique…

IV. Quel est le raisonnement étiologique à adopter ?

Première étape

Cliniquement, le diagnostic de choc hémorragique est effectué devant la présence d’une tachycardie et d’une hypotension artérielle dans un contexte d’anémie aiguë. En cas d’hémorragie externe accessible, il faut poser un garrot en urgence ou réaliser une compression directe. Il est recommandé de noter l’heure de pose du garrot, afin de pouvoir connaître le temps d’ischémie du membre.

Deuxième étape

Il faut rechercher les éléments d’orientation en fonction de l’examen clinique et de l’interrogatoire (fig. 18.2 et tableau 18.1) :

• contexte traumatique : la cause peut paraître évidente, mais garder à l’esprit que les causes peuvent être multiples selon l’association lésionnelle. Le bilan lésionnel initial doit donc être systématique et exhaustif et, en particulier, rechercher une rupture d’organe plein ;
• en cas d’hémorragie extériorisée, celle-ci guide la réalisation des examens complémentaires :
  • hémorragie digestive :
    • haute (hématémèse) ou basse (rectorragie, méléna, sang au toucher rectal) ;

– B l’examen de première intention est l’endoscopie haute. En cas de rectorragie, une rectosigmoïdoscopie voire une coloscopie sera réalisée dans un second temps. Si cet examen est non contributif, on réalisera un scanner avec injection de produit de contraste à la recherche d’un saignement artériel accessible à une artériographie et embolisation ;

• A une hémorragie de la délivrance impose la révision utérine, un examen sous valve à la recherche d’une plaie cervicovaginale, l’administration de médicaments utérotoniques voire une artériographie et embolisation ou, à l’extrême, une hystérectomie d’hémostase ;
• en l’absence d’extériorisation :
  • reprise de l’interrogatoire : retard de règles, grossesse (évocateur de grossesse extra-utérine rompue), antécédent d’anévrysme (évocateur de fissuration ou de rupture spontanée), prise d’anticoagulants (évocateur d’hématome profond), contexte chirurgical, traumatisme d’aspect bénin ;
  • il faut réaliser une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste à la recherche d’un hématome profond compliquant un traitement anticoagulant et/ou une lésion d’un organe plein, d’une rupture artérielle spontanée et/ou d’un saignement de site opératoire.

Tableau 18.1. A Étiologie du choc hémorragique.

Tic-tac…

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La vidéo « Choc hémorragique » est accessible par ce QR code :

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A QRPL 1

Au cours d’une rixe, un adolescent de 16 ans est blessé par arme blanche au niveau poplité gauche. Son ami, témoin des faits, l’emmène au service d’accueil des urgences. L’infirmier d’accueil et d’orientation vous alerte car il a trouvé le jeune homme pâle, tachycarde à 150/min, hypotendu à 75/60 mmHg (PAM 65 mmHg). Il a fait un HémoCue^® qui est à 10 g/dL. Vous rentrez dans le box et vous apercevez le patient allongé sur le brancard avec une flaque de sang sous sa jambe gauche.

Quels sont les quatre premiers éléments de votre prise en charge ?

A pose d’un garrot

B prélèvement pour groupe sanguin, Rh, RAI

C demande de CGR phénotypé

D demande en urgence vitale de CGR du groupe O et de plasma

E bodyscanner

F remplissage vasculaire par NaCl 0,9 %

G oxygène

H demande de plaquettes

I demande PPSB

J transfert au bloc opératoire

K transfert en embolisation

L HBPM préventif

A QRU 2

Concernant le choc hémorragique, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?

A un HémoCue^® normal à l’admission élimine le diagnostic de choc hémorragique

B la transfusion sanguine participe au remplissage vasculaire

C les examens à demander impérativement devant un état de choc sont entre autres : NFS, GDS avec calcémie ionisée et bilan d’hémostase

D un patient sous traitement antivitamine K devra être antagonisé par l’administration isolée de plasma frais congelé

E un patient sous traitement anticoagulant oral devra être antagonisé par une transfusion plaquettaire

A ZAP 3

Sur ce scanner d’un jeune homme présentant un choc hémorragique suite à un accident sur la voie publique, pointez la cause du choc hémorragique.

Les corrigés sont à retrouver page 941.