Chapitre 45 - Infections cutanéomuqueuses sévères

Introduction

I. Définitions et épidémiologie

II. Quand évoquer le diagnostic d’infection cutanéomuqueuse grave ?

III. Quels examens complémentaires demander en urgence ?

IV. Quels traitements d’urgence mettre en place sans délai ?

Introduction

A Il existe de nombreuses pathologies d’origine infectieuse résultant de l’ensemencement et de la multiplication de bactéries dans les parties molles à la suite d’une effraction de la barrière cutanée ou muqueuse. La plupart sont des infections bénignes d’évolution favorable sous traitement. Toutefois, certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel en raison d’une évolution locale extensive et nécrosante ou d’un retentissement sur le plan général avec l’apparition d’un état de choc et de défaillances d’organes.

La précocité du diagnostic et la rapidité de la prise en charge des infections cutanéomuqueuses graves conditionnent le pronostic de ces infections. Les formes nécrosantes relèvent d’un traitement médicochirurgical en urgence associant une antibiothérapie et des mesures de réanimation à une chirurgie de débridement, qui doit être réalisée sans délai.

La classification des infections cutanéomuqueuses (hors infections collectées ou localisées de type panaris, phlegmons et abcès) n’a pas toujours été claire en raison de l’existence de multiples entités en fonction de la profondeur de l’atteinte (du derme au muscle), de l’aspect lésionnel (nécrosant ou non), de la localisation (cervicofaciale, des membres, du périnée…) et de l’extension, ainsi que des bactéries responsables. Une classification plus claire, anatomopathologique, a été mise en place et s’appuie sur la profondeur de l’atteinte lésionnelle : derme, hypoderme, fascia musculaire puis muscle. Nous différencions ainsi d’une part les dermohypodermites (atteinte du derme et de l’hypoderme), nécrosantes ou non, les fasciites (atteinte du fascia musculaire) et les myosites ou myonécroses bactériennes (atteinte musculaire). Le terme de « cellulite » a été abandonné car jugé trop flou et peu discriminant.

I. Définitions et épidémiologie

Les définitions et la classification des infections extensives de la peau et des parties molles (hors panaris, phlegmons, abcès) sont anatomopathologiques. Elles dépendent des structures atteintes (de la peau : derme et hypoderme, aux structures plus profondes : fascias, aponévroses et muscles), de l’aspect lésionnel (nécrosant ou non). C’est en pratique l’exploration chirurgicale qui permet de catégoriser l’extension des lésions et leur caractère nécrosant ou non.

Différentes localisations (cervicofaciale, des membres, du périnée) et micro-organismes sont impliqués. Dans le but de clarifier ces pathologies, le terme de dermohypodermite a été retenu et l’on distingue :

• les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes, essentiellement représentées par l’érysipèle. Leur extension est limitée à la peau (derme et hypoderme) ;
• les dermohypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) ;
• les fasciites nécrosantes (FN) en cas d’atteinte s’étendant jusqu’aux fascias, souvent constatée lors de l’exploration chirurgicale d’une suspicion de dermohypodermite nécrosante. Dans ces formes, l’atteinte musculaire peut survenir tardivement. Les formes nécrosantes ou supposées telles nécessiteront toujours une exploration et une prise en charge chirurgicale ;
• les myonécroses ou myosites infectieuses sont une atteinte du muscle. Leur extension se fait bien souvent vers les couches superficielles, ce qui permet de faire le diagnostic. Elles peuvent aussi à l’inverse être liées à un processus vulnérant depuis la surface cutanée (plaie délabrante). La myosite clostridiale due à Clostridium perfringens, bactérie anaérobie tellurique, est la « gangrène gazeuse » historique, plaie des champs de bataille avant l’arrivée des antibiotiques.

La dermohypodermite bactérienne non nécrosante, ou érysipèle, est une pathologie de l’adulte de plus de 50 ans. Son incidence est en augmentation en France avec 10 à 100 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. Quatre-vingt-dix pour cent de ces infections siègent aux membres inférieurs et la forme clinique la plus banale est une grosse jambe rouge aiguë fébrile et douloureuse. Les principales bactéries responsables sont des bactéries commensales de la peau, majoritairement des streptocoques, avec en tête le streptocoque du groupe A, ou Streptococcus pyogenes. Plus rarement, on peut retrouver Staphylococcus aureus (staphylocoque doré). L’inoculum bactérien est faible dans l’érysipèle, ce qui explique la rentabilité médiocre des examens microbiologiques. On retiendra que cette infection n’est pas nécrosante par définition, et donc ne nécessite pas de sanction chirurgicale, mais peut, quoique rarement, être grave par son retentissement général (cf. chapitre 11).

Concernant les dermohypodermites bactériennes nécrosantes (fasciites incluses), leur incidence est bien plus faible, de l’ordre de 4 à 8 cas par an pour 100 000 habitants, mais leur retentissement nécessite une hospitalisation en réanimation dans plus d’un cas sur deux. Elles sont dans 70 à 80 % des cas polymicrobiennes, résultant de l’association et de la synergie d’une flore anaérobie et de bactéries aérobies. Dans 20 à 30 % des cas, ces infections sont monomicrobiennes. Le streptocoque du groupe A et le staphylocoque doré sont alors les bactéries les plus fréquemment isolées. Les souches responsables sont parfois productrices de toxines, pouvant ainsi donner un tableau de choc toxinique.

Les myonécroses tendent à disparaître. Les Clostridium sont le genre bactérien le plus souvent isolé. La production de gaz qui les caractérise est à l’origine de la « gangrène gazeuse ».

La figure 45.1 reprend la classification de ces infections en fonction de la profondeur de l’atteinte.

II. Quand évoquer le diagnostic d’infection cutanéomuqueuse grave ?

Le diagnostic des infections bactériennes cutanées graves est essentiellement clinique.

Dans l’érysipèle, le début est brutal (quelques heures) avec l’apparition d’une fièvre élevée (39 à 40 °C), de frissons puis d’un placard inflammatoire bien circonscrit et œdémateux, douloureux à la palpation, s’étendant progressivement. Il peut exister un bourrelet périphérique, particulièrement pour les localisations faciales (fig. 45.2), où on observe aussi volontiers des croûtes et des pustules. On parle de staphylococcie maligne de la face quand la bactérie impliquée est Staphylococcus aureus, ce qui est fréquent pour cette localisation.

Des décollements bulleux superficiels séreux d’origine mécanique sont possibles, sans nécrose extensive. Il s’y associe des adénopathies inflammatoires de drainage mais la traînée de lymphangite est inconstante.

Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes sont caractérisées par une durée d’incubation variable, de 8 heures à plusieurs jours, avec un début parfois brutal et :

• l’apparition fréquente de signes généraux de sepsis : fièvre élevée ou hypothermie, frissons, malaise, asthénie, altération de l’état général, troubles de conscience, tachypnée, tachycardie, hypotension ;
• accompagnés de signes locaux, qui peuvent composer initialement un tableau proche de l’érysipèle :
  • placard inflammatoire œdémateux ;
  • douleur intense ;
• évoluant progressivement en quelques heures vers (fig. 45.3) :
  • œdème inflammatoire ferme ;
  • modification de couleur en raison de la nécrose (coloration brunâtre ou taches cyaniques sans démarcation nette avec la peau saine) ;
  • intervalles de peau saine séparant les taches cyaniques ;
  • apparition de bulles séro-hématiques ou hémorragiques ;
  • hypoesthésie localisée allant jusqu’à l’anesthésie, avec douleur subjective : on parle du phénomène d’anesthésie douloureuse ;
  • crépitation neigeuse à la palpation liée à la présence de gaz dans les tissus.

L’évolution se fait rapidement vers une extension des lésions et une aggravation du retentissement général avec apparition de défaillances d’organes.

Tous les signes cliniques rapportés ici sont cependant inconstants.

III. Quels examens complémentaires demander
en urgence ?

Aucun examen complémentaire n’est indispensable en cas de forme typique d’érysipèle non compliquée. Lorsqu’un bilan est réalisé, il met en évidence une hyperleucocytose marquée (> 12 000/mm³) avec polynucléose neutrophile. Le syndrome inflammatoire biologique est franc avec une protéine C-réactive (CRP) élevée, souvent > 150 mg/L. L’absence de syndrome inflammatoire doit faire reconsidérer le diagnostic. Dans les formes typiques, aucun examen bactériologique n’est nécessaire, les hémocultures étant positives dans moins de 10 % des cas et les prélèvements locaux non contributifs.

La suspicion d’une dermohypodermite nécrosante impose la réalisation d’examens complémentaires en urgence.

Ils ont deux objectifs :

• les premiers ont pour but d’apprécier le retentissement de l’infection et sa gravité sur le plan général ;

• B ensuite, il convient de réaliser des examens dans le but de confirmer le diagnostic, de rechercher la porte d’entrée de l’infection, d’évaluer son extension et de préciser le diagnostic microbiologique, afin d’adapter l’antibiothérapie.

A Le bilan biologique initial comporte :

• numération-formule sanguine ;
• coagulation (taux de prothrombine, temps de céphaline activée) ;
• ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, glycémie ;
• protéine C-réactive (éventuellement procalcitonine) ;
• bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, γGT, PAL, bilirubinémie totale et conjuguée) ;
• gazométrie et lactatémie ;
• créatinine phosphokinase.

Le tableau classique associe :

• syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et élévation de CRP > 150 mg/L ;
• hyperglycémie ;
• insuffisance rénale aiguë ;
• élévation inconstante des CPK qui, si elle existe, traduit l’atteinte musculaire et l’existence d’une fasciite, voire d’une myonécrose ;
• hyperlactatémie dans les formes les plus sévères.

Le diagnostic est avant tout clinique et la prise en charge ne doit pas être retardée par l’attente des résultats biologiques.

A. Examens microbiologiques

Des hémocultures sont réalisées en urgence avant toute antibiothérapie. Elles sont positives dans 30 % des cas et jusqu’à 50 % si le germe imputable est un streptocoque. Elles sont fondamentales pour ajuster l’antibiothérapie et plus rentables que dans la dermohypodermite simple où une bactériémie est rarement associée.

Des prélèvements locaux peuvent être utiles pour mettre en évidence la bactérie responsable. La mise en culture de liquide de ponction de bulles intègres, la microponction-lavage sous-cutanée et la biopsie de tissu nécrotique peuvent donc être proposées. La réalisation d’écouvillons cutanés n’est pas indiquée car peu spécifique et sujette au risque de contamination par des bactéries non responsables du tableau clinique. Les prélèvements doivent être acheminés rapidement au laboratoire et techniqués immédiatement pour maximiser les chances de mettre en évidence des germes anaérobies difficiles à mettre en évidence en laboratoire. L’examen direct des prélèvements peut permettre d’orienter sur l’étiologie (bacilles à Gram positif pour le Clostridium et cocci à Gram positif pour le streptocoque).

B. Examens radiologiques

B La radiographie et le scanner peuvent permettre la détection de gaz dans les tissus mous, avec une meilleure sensibilité pour le scanner. L’IRM est plus spécifique et permet une analyse plus fine de l’extension des lésions au niveau des parties molles, notamment des fascias. Toutefois, son utilisation est peu pertinente dans le contexte d’urgence et son interprétation est parfois délicate.

On insistera sur le fait que par définition ces infections ne sont pas collectées. L’absence de collection n’est donc pas un argument pour récuser le diagnostic d’infection nécrosante et n’est pas un argument pour récuser l’indication opératoire. Il convient de ne pas confondre infection collectée et infection nécrosante.

Les dermohypodermites bactériennes périnéales et abdominales nécessitent la réalisation d’un scanner préopératoire (fig. 45.4) pour préciser le geste chirurgical. Il permet de déterminer l’extension des lésions en profondeur (aux fascias, aux loges ischiopubiennes et ischiorectales, en périvésical et parfois en intrapéritonéal) et de rechercher une porte d’entrée d’origine gynécologique, urologique ou digestive (perforation, appendicite, processus tumoral, prostatite ou abcès de prostate), pouvant parfois relever d’une chirurgie dans le même temps.

Les dermohypodermites bactériennes cervicofaciales nécessitent la réalisation d’un scanner cervicothoracique préopératoire en urgence (fig. 45.5). Celui-ci a pour but de rechercher une porte d’entrée en l’absence de cause ORL évidente et de préciser l’étendue des lésions. Du fait d’une continuité entre les fascias cervicaux et thoraciques, l’infection peut se compliquer d’une atteinte pleuropulmonaire, péricardique ou médiastinale qui peut justifier une prise en charge chirurgicale.

Les dermohypodermites bactériennes touchant les membres ne nécessitent pas nécessairement d’examen radiologique spécifique ; la chirurgie est adaptée aux constatations peropératoires.

IV. Quels traitements d’urgence mettre en place sans délai ?

Après la chirurgie d’urgence initiale, il faudra discuter une orientation vers une équipe médicochirurgicale entraînée et un plateau technique adapté.

A. Mesures générales

Un avis auprès d’un réanimateur doit être pris systématiquement. Les mesures générales de réanimation comprennent la prise en charge des défaillances d’organe en lien avec l’infection, l’optimisation préopératoire et la surveillance clinicobiologique rapprochée postopératoire. On insistera ici sur l’importance des déperditions hydriques du fait d’une altération de la barrière cutanée, nécessitant une expansion volémique parfois importante, justifiant un monitorage et une évaluation spécialisés.

Il convient de s’assurer du statut vaccinal du patient vis-à-vis du tétanos.

B. Traitement chirurgical

L’intervention chirurgicale est une urgence et sa précocité conditionne le pronostic. La chirurgie permet dans un premier temps de confirmer le diagnostic, de préciser la nature de l’atteinte et d’explorer la profondeur et l’étendue des lésions, souvent sous-estimées. Des prélèvements bactériologiques profonds sont également à réaliser.

Dans un second temps, une mise à plat complète est réalisée avec excision des tissus nécrosés, débridement, évacuations des collections purulentes ou hématiques, et lavage abondant. Le site opératoire sera laissé ouvert ; des lames pourront parfois être glissées le long des plans de clivage. La règle habituelle est de réaliser une excision étendue jusqu’en zone saine de tous les tissus nécrotiques. Cette chirurgie peut être très délabrante.

Une évaluation postopératoire quotidienne sera dans tous les cas nécessaire. En effet, des reprises chirurgicales sont souvent indispensables pour compléter l’excision des tissus nécrotiques en fonction de l’évolution et pour la réfection quotidienne des pansements.

La chirurgie peut aller jusqu’à l’amputation d’un membre. Une chirurgie reconstructrice ou de couverture à distance pourra être discutée une fois l’infection éradiquée et la cicatrisation favorable.

Au cours d’une dermohypodermite bactérienne périnéale, la réalisation d’une colostomie de dérivation peut être évoquée pour faciliter la cicatrisation et éviter la contamination des pansements par les selles. Elle peut être remplacée en fonction de la localisation des lésions et du contexte par un collecteur fécal.

C. Traitement antibiotique

Compte tenu du caractère mono- ou plurimicrobien des dermohypodermites et du pronostic de cette pathologie, l’antibiothérapie devra être probabiliste, bactéricide, intraveineuse, à large spectre et débutée en urgence après réalisation de prélèvements microbiologiques.

Le choix des molécules antibiotiques prend en compte la localisation des lésions, le caractère communautaire ou nosocomial et les facteurs de risques d’infection à germe résistant (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ou bactéries multirésistantes acquises). Dans l’attente d’une documentation microbiologique, l’antibiothérapie doit prendre en compte les étiologies monomicrobiennes (staphylocoque, streptocoque et Clostridium) et plurimicrobiennes (flore aéro/anaérobie).

Les bêtalactamines sont les molécules de premier choix dans le traitement des dermohypodermites bactériennes.

Classiquement, on propose pour les membres et la région cervicofaciale amoxicilline + acide clavulanique. L’ajout de l’acide clavulanique, inhibiteur de β-lactamases, permet de couvrir les anaérobies et Staphylococcus aureus sensible à la méticilline. Streptococcus pyogenes est une bactérie multisensible ne posant pas de problème de résistance.

Pour la localisation génitopérinéale, on élargit le spectre à la flore digestive en utilisant préférentiellement l’association pipéracilline-tazobactam, qui permet de couvrir les souches d’E. coli résistantes à l’association amoxicilline-acide clavulanique dans 20 à 40 % des cas en communautaire, l’ensemble des entérobactéries et des bactéries à Gram positif potentiellement impliquées, y compris les micro-organismes anaérobies.

En cas de manifestation toxinique et lorsqu’un streptocoque du groupe A est suspecté (dermohypodermite des membres essentiellement), il est possible d’ajouter de la clindamycine, cet antibiotique limitant la synthèse d’exotoxines bactériennes.

L’association aztréonam-linézolide est une alternative en cas d’allergie aux bêtalactamines. L’aztréonam est une bêtalactamine n’exposant pas au risque d’allergie croisée avec les céphalosporines et les pénicillines, couvrant les bacilles à Gram négatif, le linézolide permettant de couvrir les bactéries à Gram positif.

Un portage connu à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ou des facteurs de risque identifiés imposent l’adjonction d’une molécule efficace (glycopeptide, lipopeptide ou oxazolidinone).

La présence d’un choc septique peut justifier l’ajout d’un aminoside.

L’antibiothérapie sera réévaluée avec les résultats des prélèvements microbiologiques à 48 heures, et ajustée le cas échéant. Elle sera poursuivie pour une durée d’environ 7 à 14 jours, selon l’évolution locale et générale.

On se référera au chapitre 42 pour avoir plus de détails sur les stratégies d’utilisation des antibiotiques.

D. Traitements adjuvants

C L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) et les immunoglobulines polyvalentes (Ig) intraveineuses sont parfois proposées par certaines équipes, mais de façon non consensuelle et donc en dehors des connaissances du deuxième cycle.

Tic-tac…

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▶ Entraînement

A QROC 1

Un patient de 58 ans est amené aux urgences pour hypotension et fièvre. Il présente à l’admission une température à 40 °C ainsi qu’une jambe droite rouge et douloureuse. Les articulations sont sèches. Les pouls périphériques sont perçus. Malgré 3 litres de remplissage par cristalloïdes, le patient reste hypotendu à 80/40 mmHg.

Dans l’attente du bilan sanguin réalisé, quel diagnostic étiologique suspectez-vous ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

A QRPL 2

Quels sont, parmi les propositions suivantes, les quatre éléments cliniques qui vous confortent fortement dans le caractère nécrosant de la dermohypodermite ?

A bulles hémorragiques

B phlyctène

C œdème

D bourrelet périphérique

E zone de nécrose

F zone d’hypoesthésie

G marbrures

H crépitations

I intertrigo interorteil

J lésion hyperkératosique

A QRU 3

Vous admettez en réanimation un patient de 58 ans pour suspicion de dermohypodermite bactérienne nécrosante du membre inférieur droit avec choc septique. L’ECG trouve une tachycardie sinusale avec des ondes T négatives en V1-V4, sans trouble de conduction. Il présente au bilan sanguin une insuffisance rénale avec 300 µmol/L de créatinine, une kaliémie à 5,5 mmol/L, une rhabdomyolyse avec 2 000 UI/L, un syndrome inflammatoire avec 20 G/L de leucocytes, une hémoglobine à 7,5 g/dL, un TP à 51 %, un fibrinogène à 2 g/L, une troponine à 10 ng/L (norme < 14 ng/L). Le gaz du sang artériel objective pH = 7,22, pCO₂ 30 mmHg, bicarbonates 12 mmol/L, pO₂ 76 mmHg (en air ambiant), lactate 4 mmol/L. L’échographie cardiaque transthoracique montre une fonction cardiaque normale. Vous avez débuté les antibiotiques après un bilan infectieux et de la noradrénaline (jusqu’à 5 mg/h) sur cathéter veineux central du fait d’une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire à 30 mL/kg.

Quelle est l’étape suivante de votre prise en charge ?

A transfusion de deux culots globulaires

B coronarographie

C prise en charge chirurgicale en urgence

D IRM de jambe

E épuration extrarénale

A ZAP 4

Placez ces éléments sur les images : pâleur cutanée, zone nécrotique, bulle hémorragique, gaz sous-cutané.

B QRPL 5

Un homme éthylo-tabagique de 62 ans est adressé aux urgences par son médecin généraliste pour une fièvre et des douleurs scrotales intenses évoluant depuis 3 jours. Il a pour antécédent un diabète de type 2 mal équilibré et une hypertension artérielle. Son médecin traitant lui a prescrit une antibiothérapie par amoxicilline-acide calvulanique et le patient s’est automédiqué par paracétamol et ibuprofène depuis 48 heures Il adresse le patient ce jour devant la persistance de la fièvre et de la douleur. Votre examen met en évidence une fréquence cardiaque à 125 bpm, des marbrures des genoux, une pression artérielle à 75/40 mmHg, une SpO₂ à 93 % en air ambiant. Le patient est conscient mais confus. La température est à 39,2 °C. Le patient présente des frissons et un placard inflammatoire scrotal bien circonscrit et œdémateux, douloureux à la palpation, avec une crépitation neigeuse à la palpation. Le gaz du sang objective : pH = 7,22, pCO₂ 30 mmHg, bicarbonates 12 mmol/L, pO₂ 76 mmHg (en air ambiant), lactate 4 mmol/L. L’hypotension persiste après un remplissage de 3 litres de soluté salé 0,9 %.

Quelles sont les cinq propositions exactes ?

A vous affirmez le diagnostic d’une dermohypodermite nécrosante

B l’hypoesthésie évoque une atteinte non nécrosante

C l’antibiothérapie sera initiée après les prélèvements opératoires

D vous prélevez des hémocultures avant toute antibiothérapie

E vous demandez un avis auprès du réanimateur

F vous demandez un avis chirurgical

G l’antibiothérapie sera initiée per os

H les germes impliqués seront retrouvés à l’ECBU

I le patient est en choc septique

J l’antibiothérapie devra cibler les anaérobies exclusivement

B QRM 6

Concernant les dermohypodermites bactériennes, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A 70 % de ces infections siègent aux membres inférieurs

B les principales bactéries responsables sont des bactéries commensales de la peau, majoritairement le Staphylococcus aureus

C la dermohypodermite cervicofaciale complique dans 80 % des cas une pathologie amygdalienne (phlegmon)

D les dermohypodermites bactériennes périnéales surviennent majoritairement en postopératoire de chirurgie anale, urologique ou gynécologique

E l’atteinte clinique se limite la plupart du temps à des signes locaux

B QRM 7

Concernant les dermohypodermites, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A aucun examen complémentaire n’est indispensable en cas de forme typique de dermohypodermite bactérienne non compliquée

B devant la présentation clinique typique d’une suspicion de dermohypodermite bactérienne nécrosante du membre inférieur, aucun examen d’imagerie supplémentaire n’est réalisé afin de ne pas retarder la chirurgie

C la radiographie standard est le meilleur examen pour mettre en évidence la présence de gaz dans les tissus mous

D il convient de s’assurer du statut vaccinal du patient vis-à-vis du tétanos

E les bêtalactamines sont les molécules de premier choix dans le traitement des dermohypodermites bactériennes

Les corrigés sont à retrouver page 954.