Chapitre 46 - Infections neuroméningées

Méningites, encéphalites infectieuses,
abcès cérébraux

Introduction

I. Quand évoquer le diagnostic d’infection neuroméningée ?

II. Quels sont les critères de gravité d’une infection neuroméningée ?

III. Quels examens complémentaires demander en urgence ?

IV. Quels traitements d’urgence administrer sans délai ?

V. Quelles sont les principales étiologies ?

Introduction

A Les infections du système nerveux central, en particulier les méningites et les encéphalites infectieuses, requièrent fréquemment, du fait du risque d’évolution défavorable, une hospitalisation en médecine intensive-réanimation.

Une méningite est une inflammation des espaces sous-arachnoïdiens, le plus souvent d’origine infectieuse bien que cette inflammation puisse être liée à une maladie dysimmunitaire ou néoplasique. Une encéphalite est une inflammation du parenchyme cérébral, le plus souvent d’origine infectieuse ou auto-immune. Les manifestations cliniques sont très variables et dépendent des zones cérébrales affectées. Les encéphalites infectieuses sont le plus souvent des méningoencéphalites. L’analyse du LCS obtenu par ponction lombaire ne permet pas de faire la différence entre méningite et méningoencéphalite ; elle confirme l’inflammation méningée et permet le diagnostic microbiologique.

Le pronostic vital et fonctionnel au cours d’une méningite ou d’une méningoencéphalite infectieuse est parfois sombre, avec un risque important de décès ou de séquelles neurologiques, justifiant ainsi de bien connaître leur présentation clinique, les principales orientations étiologiques et leurs spécificités pour choisir le traitement adapté précocement.

Il convient d’emblée de préciser que le purpura fulminans est une infection bactérienne disséminée. Ce n’est pas une méningite purulente, bien qu’il en partage les espèces bactériennes en cause. Une fiche dédiée au purpura fulminans est présente dans ce référentiel (cf. chapitre 47).

I. Quand évoquer le diagnostic d’infection neuroméningée ?

Il est très important de noter que les signes cliniques observés en cas de méningite ou d’encéphalite ne sont pas mutuellement exclusifs et que les infections neuroméningées ayant à la fois des signes de méningite et d’encéphalite sont très fréquentes.

D’une manière générale, toute fièvre doit faire chercher un syndrome méningé.

A. Méningite

La méningite correspond au développement d’une réaction inflammatoire dans l’espace sous-arachnoïdien, le plus souvent d’origine infectieuse. De nombreux agents infectieux (bactéries, virus, et beaucoup plus rarement champignons) peuvent en être à l’origine, réalisant des tableaux de gravité très variable. Chez l’enfant et l’adulte jeune, les méningites virales sont plus fréquentes que les méningites bactériennes. Le ratio s’inverse chez les sujets de plus de 65 ans.

Les méningites virales sont en général bénignes. Les méningites bactériennes sont en revanche des infections graves, dont la létalité moyenne est de 20 % chez l’adulte, avec 30 % de séquelles.

Trois bactéries sont responsables de 90 % des méningites purulentes chez l’adulte :

• pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) : 50 % avant 40 ans, 70 % au-delà de 40 ans ;
• méningocoque (Neisseria meningitidis) : 30 %, la plus fréquente chez les 15 à 24 ans, de répartition saisonnière en France, avec un pic de survenue en hiver ;
• Listeria monocytogenes : 5 % ; cette bactérie est le plus souvent rencontrée chez les sujets de plus de 50 ans ou sur des terrains particuliers : grossesse, alcoolisme, immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie).

Le diagnostic de méningite doit être rapidement évoqué devant toute céphalée fébrile ou devant l’association d’un syndrome méningé et d’une fièvre.

Le syndrome méningé consiste en :

• céphalées inhabituelles d’installation brutale ou rapidement progressive ;
• photophobie et phonophobie : majoration des céphalées à la lumière ou au bruit ;
• vomissements en jets pouvant soulager les douleurs ;
• raideur de nuque : résistance invincible et douloureuse à la flexion antérieure de la tête. En plus de la raideur de nuque, l’irritation méningée peut être révélée de manière classique par les signes de Kernig et de Brudzinski. Le signe de Kernig est une flexion des genoux déclenchée par la flexion des cuisses sur le bassin ; le signe de Brudzinski est une flexion des membres inférieurs déclenchés par la flexion de la nuque.

La position classique d’un patient présentant un syndrome méningé est allongée en décubitus latéral les genoux pliés (position dite en « chien de fusil »), dos à la fenêtre, lumière éteinte.

La quasi-totalité des patients présentant une méningite infectieuse présente au moins deux des signes suivants : raideur de nuque, fièvre, altération de la conscience, céphalées.

B. Encéphalite

L’encéphalite correspond à une inflammation du parenchyme cérébral, secondaire à une infection le plus souvent virale. Il s’agit d’infections peu fréquentes mais généralement graves : létalité (toutes étiologies confondues) de 10 % chez l’adulte, séquelles neuropsychologiques 3 ans après l’épisode de méningo-encéphalite chez 40 % des patients. Herpes simplex virus est le micro-organisme le plus fréquemment rencontré dans les méningo-encéphalites à liquide clair (25 % des cas). Dans près d’un tiers des cas, on ne parvient pas à isoler l’agent causal.

Les symptômes d’encéphalite sont très peu spécifiques et peuvent être trouvés lors d’une méningite aiguë sévère. Ainsi, il convient d’évoquer une encéphalite infectieuse devant tout syndrome neurologique central fébrile. On observe le plus fréquemment :

• des troubles de la vigilance (de l’obnubilation au coma) ;
• des troubles du comportement ;
• des crises épileptiques de novo, partielles ou généralisées ;
• des signes neurologiques focaux.

II. Quels sont les critères de gravité d’une infection neuroméningée ?

Il faut chercher les défaillances d’organes qui répondent à un traitement immédiat :

• défaillance hémodynamique (choc septique associé possible) ;
• détresse respiratoire (essentiellement par inhalation dans le cadre du coma).

Plus spécifiquement, on cherche ensuite des signes de gravité neurologiques :

• trouble de vigilance jusqu’au coma (profondeur évaluée par le score de Glasgow, en particulier si le score de Glasgow est inférieur ou égal à 11) ;
• signes d’engagement cérébral : signes de souffrance du tronc cérébral avec en particulier :
  • anomalies pupillaires avec mydriase unilatérale (engagement temporal) ;
  • torticolis irréductible avec raideur (engagement amygdalien cérébelleux) ;
  • dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire) ;
  • ventilation apneustique ou apnéique (souffrance protubérantielle basse et bulbaire). La dyspnée à quatre temps de Cheynes-Stokes signe quant à elle une souffrance diencéphalique ou mésencéphalique haute ;
• présence d’un déficit neurologique brutal :
  • surtout hémiplégie et déficit des paires crâniennes ;
  • pouvant révéler un accident vasculaire cérébral, par vascularite, thrombophlébite ou abcès. Ces complications sont cependant rares ;
• mouvements anormaux avec crises tonico-cloniques et a fortiori un état de mal convulsif.

III. Quels examens complémentaires demander
en urgence ?

Il y a pour cela deux possibilités :

• une analyse du liquide cérébrospinal (LCS) par ponction lombaire (une vidéo de ponction lombaire est disponible sur le site du New England Journal of Medicine¹) ;
• les hémocultures, réalisées de façon systématique.

Devant une suspicion d’infection neuroméningée, la ponction lombaire est toujours indiquée en urgence. Les contre-indications sont rares. Il est exceptionnel de devoir demander une imagerie cérébrale avant de la réaliser. Tout délai à la réalisation de la ponction lombaire doit faire initier une antibiothérapie immédiatement (associée à une corticothérapie systémique en cas de suspicion d’une méningite purulente sur l’histoire clinique brutale notamment).

La ponction lombaire peut donc être contre-indiquée par le risque d’engagement cérébral par soustraction du LCS chez un patient présentant une hypertension intracrânienne. Cette situation est finalement en pratique exceptionnelle.

L’analyse du liquide cérébrospinal prend en compte plusieurs éléments macroscopiques, cytologiques et biochimiques :

• pression d’ouverture du liquide : donnée possiblement obtenue lorsque la ponction lombaire est mesurée en position allongée, mais difficilement réalisable dans ce contexte. Une hypertension du liquide peut néanmoins être évoquée lorsque les premières gouttes sortent rapidement de l’aiguille ;
• aspect du liquide : le LCS est normalement « eau de roche », c’est-à-dire qu’il est parfaitement translucide. Un aspect trouble, même discrètement trouble, fait évoquer une méningite bactérienne purulente jusqu’à preuve du contraire ;
• détermination du nombre d’éléments leucocytaires : pathologique si > 5 éléments/ mL. L’analyse cytologique, effectuée en bactériologie, permet de déterminer le type de cellules (la formule) en cas d’hypercellularité : prédominance de polynucléaires neutrophiles ou de lymphocytes, ou absence de prédominance en cas de formule équilibrée (on parle alors de formule panachée). Cette formule a une valeur d’orientation diagnostique microbiologique (cf. infra), mais cela n’a souvent de sens qu’en cas de cellularité élevée. Les méningites purulentes ont souvent des cellularités dépassant les 1 000 éléments/mm³. L’analyse cytologique peut aussi permettre de mettre en évidence des hématies. Sur un liquide très hémorragique, en dehors de la ponction traumatique (pour laquelle le LCS s’éclaircit au cours du prélèvement), le diagnostic de méningite peut être redressé pour celui d’hémorragie sous-arachnoïdienne ;
• examen direct avec coloration de Gram : en cas de cellularité augmentée, un examen direct avec coloration de Gram permet de chercher une bactérie pathogène (diplocoques à Gram négatif pour le méningocoque, diplocoques à Gram positif pour le pneumocoque, bacilles à Gram positif pour Listeria monocytogenes) ; des techniques rapides de diagnostic moléculaire (panel de PCR multiples dans le LCS) complètent souvent l’examen direct (elles ne doivent tout de même pas retarder la mise en route du traitement anti-infectieux) ;
• protéinorachie (valeur normale 0,10 à 0,45 g/L) : hyperprotéinorachie parfois très marquée dans les méningites bactériennes notamment purulentes à pneumocoque ou méningocoque ;
• glycorachie : elle s’interprète en fonction de la glycémie capillaire ou sanguine, qui doit donc être déterminée en même temps que la ponction lombaire. Un rapport glycorachie/glycémie < 0,40 définit une hypoglycorachie, évocatrice d’une étiologie bactérienne (les pathogènes « consomment » le glucose de l’hôte). L’hypoglycorachie est particulièrement marquée dans les méningites purulentes ;
• concentration d’acide lactique dans le LCS : elle s’élève dans les méningites bactériennes, particulièrement dans les méningites purulentes. Elle est surtout intéressante par sa valeur prédictive négative, permettant d’écarter l’étiologie bactérienne avec une bonne fiabilité en cas de taux inférieur à 3,2 mmol/L.

Ces éléments peuvent permettre d’orienter le diagnostic vers des grands groupes étiologiques que sont les méningites purulentes ou à liquide clair. Cependant, ces considérations n’interviennent pas dans la prise en charge toute initiale des infections neuroméningées.

IV. Quels traitements d’urgence administrer sans délai ?

L’urgence absolue en cas de suspicion d’infection neuroméningée est l’administration d’un traitement antibiotique. En effet, le pronostic vital et fonctionnel est directement lié au délai d’administration des anti-infectieux. En aucun cas le risque de négativation des prélèvements à visée étiologique ne peut justifier de retarder la mise en route du traitement. Par ailleurs, on administre une corticothérapie systémique le plus tôt possible (au mieux avant les antibiotiques), afin de diminuer le risque de complications neurologiques (et pour certains micro-organismes la mortalité).

De façon probabiliste et en l’absence d’éléments d’orientation clinique ou paraclinique immédiatement disponible, on administre :

• systématiquement une céphalosporine de troisième génération de type céfotaxime ou ceftriaxone qui cible en premier lieu pneumocoque et méningocoque ;
• de l’amoxicilline pour couvrir Listeria monocytogenes — soit en fonction du terrain (plus de 50 ans ou facteurs de risque), soit systématique, au choix du clinicien ;
• une corticothérapie (dexaméthasone) en cas de suspicion de méningite purulente.

En cas de confirmation d’une infection listérienne, la gentamicine est associée à l’amoxicilline.

Par ailleurs, on peut discuter en cas d’atteinte encéphalitique l’ajout d’aciclovir intraveineux, afin de prendre en compte l’hypothèse d’une méningoencéphalite herpétique.

Ce traitement anti-infectieux probabiliste est secondairement adapté en fonction de la documentation initiale, fondée sur la recherche microbiologique : examen direct, test immunochromatographique (antigène pneumocoque), PCR et culture.

Les mesures associées sont les suivantes :

• protection « gouttelettes » (risque de transmission du méningocoque) pendant les premières heures de la prise en charge et poursuivie en cas d’infection à méningocoque confirmée ;
• prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) :
  • surveillance de la glycémie et traitement pour maintenir une glycémie normale ;
  • SpO₂ et oxygénothérapie si besoin (lutte contre l’hypoxémie) ;
• contact avec le réanimateur pour discuter d’une surveillance en unité de surveillance continue ou en réanimation ;
• prise en charge réanimatoire en cas de défaillances viscérales ;
• déclaration à l’ARS si méningocoque ;
• prophylaxie des sujets contacts et vaccination de l’entourage selon la souche et le contexte épidémiologique si méningocoque ;
• dépistage VIH après obtention de l’accord.

V. Quelles sont les principales étiologies ?

A De façon générale, il est très difficile de prédire de façon fiable la nature du pathogène responsable sur la seule présentation clinique. Ainsi, l’orientation étiologique initiale est principalement faite à partir de l’aspect macroscopique du LCS, avec une sensibilité et une spécificité imparfaites. On distingue cependant les méningites purulentes et les méningites à liquide clair à partir des éléments suivants (tableau 46.1).

Tableau 46.1. A Examen du LCS.

S’il s’agit d’une méningite purulente (prédominance de PNN)

En cas de méningite purulente, ce sont les étiologies bactériennes qui sont quasi exclusivement retrouvées :

• Streptococcus pneumoniae (cocci à Gram positif) ;
• Neisseria meningitidis (cocci à Gram négatif) ;
• Haemophilus influenzae type b (bacille à Gram négatif) : rare depuis la généralisation de vaccination ;
• Listeria monocytogenes (bacille Gram positif).

Des causes virales, à la phase initiale, peuvent être aussi en cause (entérovirus notamment).

S’il s’agit d’une méningite à prédominance lymphocytaire

En cas de méningite à liquide clair, plusieurs types de pathogènes peuvent être responsables :

• des virus :
  • causes les plus fréquentes avant 65 ans et le plus souvent bénignes ;
  • entérovirus très fréquents (parfois cas groupés) ;
  • l’encéphalite herpétique est rare mais sévère en termes de pronostic (encadré 46.4) ;
  • penser au VIH et à faire une sérologie de dépistage ;
• des bactéries, beaucoup plus rares :
  • Listeria monocytogenes ;
  • tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) ;
• les méningites fongiques et parasitaires sont exceptionnelles hors immunodépression profonde et/ou séjour en zone endémique.

Le traitement probabiliste initial doit être reconsidéré après obtention des résultats de la ponction lombaire. Les résultats de cytologie, biochimie et examen direct peuvent permettre de rattraper d’éventuelles étiologies qui n’auraient pas été couvertes initialement (formule panachée et listériose, par exemple). Ce sont la culture et/ou la biologie moléculaire qui permettent d’arrêter les molécules inutiles et d’adapter la durée du traitement. L’antibiogramme permet le choix définitif de la molécule et la durée de traitement.

Tableau 46.2. A Récapitulatif des principaux micro-organismes responsables des méningites et des méningoencéphalites et du traitement correspondant.

PNN : polynucléaires neutrophiles.

¹ Dans les infections à méningocoque, on préfère la ceftriaxone au céfotaxime, du fait d’une meilleure efficacité sur le portage pharyngé.

² Le choix d’une C3G ou de l’amoxicilline ainsi que les posologies dépendent du niveau de CMI à ces antibiotiques.

Tic-tac…

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A QRU 1

Un patient de 68 ans se présente aux urgences pour des céphalées et plusieurs épisodes de vomissements évoluant depuis 24 heures. La température corporelle est à 38,9 °C. Les paramètres vitaux sont normaux en dehors d’une fréquence cardiaque à 95/min. À l’examen, vous objectivez des troubles de la conscience à type d’hypovigilance alternant avec des épisodes d’agitation. Vous ne trouvez pas de signe de localisation évident. La nuque semble un peu raide. Il n’y a pas d’anomalie cardiopulmonaire ou abdominale notable. L’examen de la peau est également normal.

Quel examen complémentaire préconisez-vous en priorité en urgence ?

A TDM cérébrale

B IRM cérébrale

C hémocultures

D antigénurie pneumocoque

E ponction lombaire

B QRM 2

Un patient de 60 ans se présente aux urgences pour un syndrome méningé fébrile avec troubles de la conscience à type d’hypovigilance alternant avec des épisodes d’agitation d’aggravation progressive sur 72 heures selon son épouse. Vous effectuez en urgence une ponction lombaire. Le liquide cérébrospinal (LCS) est eau de roche. Le laboratoire trouve 60 éléments (90 % de lymphocytes). La glycorrachie est à 3,2 mmol/L pour une glycémie à 6 mmol/L.

Quel traitement probabiliste prescrivez-vous en urgence ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A aciclovir IV

B amoxicilline IV

C céfotaxime IV

D gentamicine IV

E quadrithérapie antituberculeuse

B QROC 3

Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour un syndrome méningé fébrile, sans autre anomalie clinique notable. Vous réalisez une ponction lombaire en urgence. À l’examen direct du liquide cérébrospinal en coloration de Gram, vous observez cette image.

Quel est votre diagnostic [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..............................................................................................................................................................

B QRPL 4

Parmi ces propositions, quels sont les cinq facteurs de risque d’une méningite à pneumocoque ?

A alcoolisme

B asplénie

C infection par le VIH

D hypergammaglobulinémie

E sexe féminin

F antécédents de traumatisme crânien

G obésité

H infection ORL ou pulmonaire

I âge > 65 ans

J vaccination antigrippale

A ZAP 5

Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour un syndrome méningé fébrile, sans autre anomalie clinique notable. Vous réalisez une ponction lombaire en urgence. À l’examen direct du liquide cérébrospinal en coloration de Gram, vous observez cette image.

Montrez un élément expliquant la pathologie.

Les corrigés sont à retrouver page 954.