Chapitre 49 - Endocardite infectieuse

Introduction

I. Comment faire le diagnostic d’une endocardite infectieuse ?

II. Comment faire le diagnostic de gravité immédiate ?

III. Quels examens complémentaires demander et dans quels délais ?

IV. Quels sont les principes de la prise en charge ?

V. Quelles sont les mesures prophylactiques à mettre en place ?

Introduction

A L’endocardite infectieuse est une infection rare mais grave, touchant principalement des sujets âgés de plus de 70 ans de sexe masculin. Le taux de décès est de 20 à 25 %, s’élevant à 30 à 50 % en réanimation.

L’endocardite infectieuse est une inflammation de l’endocarde associée à une colonisation par un pathogène induit par une turbulence du flux sanguin secondaire à une anomalie valvulaire congénitale ou acquise ou à la présence de matériel intracardiaque. Elle est le plus fréquemment due à une bactérie ou plus rarement à un champignon, se greffant sur une ou plusieurs valves, native ou prothétique, ou sur une sonde intracardiaque.

Dans 80 % des cas, les endocardites infectieuses sont dues à des streptocoques, des entérocoques et des staphylocoques. Dans l’endocardite aiguë, Staphylococcus aureus est devenu le germe le plus fréquent. Les causes d’admission en réanimation peuvent être un sepsis, un état de choc (septique ou cardiogénique), une insuffisance respiratoire aiguë (œdème aigu pulmonaire) ou des troubles de la conscience.

Le tableau initial est très polymorphe, comportant dans 80 à 95 % des cas une fièvre et la présence d’un souffle cardiaque.

On parle d’endocardite aiguë lorsque les symptômes surviennent en quelques jours avec un tableau bruyant (fièvre élevée, choc septique, choc cardiogénique, œdème aigu pulmonaire), et d’endocardite subaiguë (maladie d’Osler) lorsque le tableau est plus fruste, s’installant sur plusieurs semaines (fièvre modérée et manifestations systémiques). Les manifestations systémiques sont expliquées soit par un mécanisme embolique (infarctus ou foyers septiques secondaires), soit par la formation de complexes immuns (vascularite des petits vaisseaux).

Les facteurs de mauvais pronostic sont l’existence de comorbidités, l’âge, une implication de germes à haut risque (S. aureus ++, Candida albicans) et la survenue de complications cardiaques et neurologiques.

Vignette clinique

Un patient de 69 ans appelle le SAMU pour une dyspnée de survenue brutale au cours de la nuit. Il a pour principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une bicuspidie aortique (avec un souffle de grade 1). Il est traité par ramipril (inhibiteur de l’enzyme de conversion), hydrochlorothiazide (diurétique thiazidique) et metformine (biguanide).

L’anamnèse recueillie auprès de sa compagne retrouve l’existence de soins dentaires il y a un mois, puis l’installation d’une asthénie et d’une fièvre depuis 1 semaine. Au moment de se coucher, le patient était dyspnéique, le conduisant à s’endormir assis dans son fauteuil.

À son arrivée aux urgences, son examen clinique est le suivant :

Paramètres vitaux, signes de gravité : pression artérielle systolique 160 mmHg, pression artérielle diastolique 50 mmHg (hypertension artérielle), FC 120 bpm (tachycardie), FR 32 cycles/min (polypnée), SpO₂ 91 % sous 10 litres/min (hypoxie), présence de signes de lutte, patient confus (Glasgow 14, Y4 V4 M6), température 38,7 °C.

À l’auscultation cardiopulmonaire : présence d’un souffle systolique aortique (grade 3), crépitants bilatéraux jusqu’à mi-champs.

On retient donc une insuffisance respiratoire aiguë fébrile.

Les examens complémentaires réalisés immédiatement sont :

• ❱ un bilan sanguin : globules blancs 18 G/L (à PNN), sans atteinte des autres lignées, fibrinogène 6,5 g/L, CRP 250 mg/L ;
• ❱ une gazométrie artérielle sous oxygène à 10 litres/min : pH = 7,38, PaO₂ 58 mmHg, PaCO₂ 28 mmHg, bicarbonates 25 mmHg, lactates 1,8 mmol/L ;
• ❱ une radiographie thoracique : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral ;
• ❱ une échographie cardiaque : fonction ventriculaire gauche conservée, pressions de remplissage du ventricule gauche augmentées, fuite aortique massive excentrée avec une image appendue à la cusp aortique mobile hyperéchogène vibratile mesurant 3 × 16 mm.

Vous retenez le diagnostic d’endocardite infectieuse sur valve aortique native compliquée d’une insuffisance respiratoire aiguë sur œdème aigu pulmonaire. Vous réalisez trois paires d’hémocultures sur 1 heure et vous introduisez une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline, cloxacilline et gentamicine à fortes doses en intraveineux. L’équipe de chirurgie cardiaque est mise au courant du dossier dans l’éventualité d’une intervention en extrême urgence. En parallèle, vous prenez en charge la défaillance respiratoire en introduisant un traitement par diurétiques et dérivés nitrés intraveineux, ainsi qu’une ventilation non invasive. Le patient est transféré en médecine intensive-réanimation. Alors qu’il s’améliore sur le plan respiratoire, l’évolution est compliquée d’une bradycardie à 35 bpm avec une hypotension artérielle. L’ECG retrouve un bloc auriculoventriculaire du 3e degré. Après une inefficacité de l’atropine, vous introduisez de l’isoprénaline permettant de stabiliser l’hémodynamique. Vous rappelez l’équipe de chirurgie cardiaque et la cellule endocardite, l’indication chirurgicale est retenue en extrême urgence. Le patient est transféré au bloc opératoire. L’ETO réalisée au bloc retrouvera une destruction de la valve aortique avec un abcès septal. Vous retiendrez le diagnostic de bloc auriculoventriculaire de haut degré avec collapsus sur abcès septal.

L’ECG au moment du choc.

I. Comment faire le diagnostic d’une endocardite infectieuse ?

L’endocardite infectieuse est une maladie systémique, responsable d’un tableau clinique polymorphe. La forme typique associe des signes généraux (fièvre, asthénie), des signes cardiaques (apparition ou modification d’un souffle) et des signes extracardiaques (liés aux localisations emboliques ou aux manifestations immunologiques). Il existe cependant des formes trompeuses.

Les critères de Duke permettent d’établir le caractère certain ou possible d’une endocardite chez un patient, ou de l’exclure. Les critères comportent des critères majeurs (hémocultures positives à germe usuellement responsable d’endocardite, imagerie cardiaque montrant une image évocatrice de type végétation ou abcès) et des critères mineurs (dont atteinte cardiaque prédisposante ou toxicomanie IV, fièvre, phénomène vasculaire¹, phénomène immunologique²).

L’association des deux critères majeurs, d’un majeur et de 3 mineurs ou de tous les mineurs est associé à une probabilité certaine d’endocardite.

II. Comment faire le diagnostic de gravité immédiate ?

A. Complications hémodynamiques

1. Insuffisance cardiaque gauche

La présentation la plus fréquente est celle d’une détresse respiratoire aiguë sur un œdème aigu pulmonaire cardiogénique compliquant une insuffisance mitrale (rupture de cordage ou perforation valvulaire) ou une insuffisance aortique. Plus rarement, il existe une obstruction d’une valve native ou d’une prothèse par une volumineuse végétation ou une fistule intracardiaque par rupture d’abcès.

2. Choc cardiogénique

Secondaire à :

• un bloc auriculoventriculaire de haut degré survenant au cours d’une endocardite aortique avec abcès péri-annulaire et extension septale ;
• l’obstruction ou la destruction valvulaire mitrale ou aortique ;
• des embolies pulmonaires surtout pour les endocardites infectieuses du cœur droit (valves tricuspide et pulmonaire) ;
• des embolies coronaires ;
• exceptionnellement un épanchement péricardique (rupture d’un abcès ou hémopéricarde).

3. Choc septique

Principalement pour les endocardites infectieuses à S. aureus et bacilles à Gram négatif.

B. Complications neurologiques

• Accidents emboliques d’origine ischémique sur un embole provenant du cœur gauche.
• Hémorragies cérébrales compliquant un accident ischémique (par exemple, patients sous anticoagulants pour une prothèse valvulaire) ou la rupture d’un anévrysme mycotique³ (surtout S. aureus et streptocoques).
• Abcès cérébraux (surtout S. aureus).
• Méningites (surtout S. pneumoniae).

Quelles sont les atteintes systémiques devant me faire évoquer
une endocardite infectieuse ?

• B Les manifestations cliniques sont dominées par le purpura vasculaire, le faux panaris d’Osler et l’érythème palmoplantaire de Janeway. Les manifestations articulaires sont également fréquentes (polyarthrites).

• Les manifestations biologiques rencontrées sont une insuffisance rénale aiguë souvent associée à une protéinurie et une hématurie (glomérulonéphrite rapidement progressive), une consommation du complément, une cryoglobulinémie et la présence de facteur rhumatoïde.

• Les manifestations radiologiques systémiques de type emboles ischémiques ou abcès multiples doivent faire évoquer une endocardite infectieuse.

III. Quels examens complémentaires demander
et dans quels délais ?

Avant de débuter toute antibiothérapie, il est nécessaire de prélever au moins 3 paires d’hémocultures (aéro/anaérobies, 10 mL) avec au moins 1 heure d’intervalle. Dans une situation d’urgence, celles-ci peuvent être toutes prélevées sur la première heure.

En cas de suspicion d’endocardite infectieuse, l’échocardiographie transthoracique (ETT) est recommandée en première intention. Cet examen est non invasif, rapidement disponible et est fondamental pour établir le mécanisme initial de l’état de choc (cardiogénique ?) et/ou de la détresse respiratoire aiguë (œdème aigu pulmonaire ?). Elle permet de plus d’établir le diagnostic (végétations, abcès, déhiscences de prothèse) avec une spécificité de 98 %. L’ETT a un intérêt également pronostique (quantification de la régurgitation, extension péri-annulaire, taille des végétations). Cependant, une ETT normale n’exclut pas le diagnostic d’endocardite infectieuse (sensibilité de 60 %).

L’échographie transœsophagienne (ETO) est alors indiquée s’il existe une suspicion clinique élevée (sensibilité de 100 %). L’ETO sera par ailleurs indiquée s’il existe du matériel intracardiaque et en préchirurgie valvulaire.

Quels examens complémentaires sont à réaliser si les premiers s’avèrent négatifs mais que la suspicion clinique est forte ?

• B Si hémocultures négatives sans critère de gravité : interrompre l’antibiothérapie et répéter les hémocultures à 72 heures.

• Sérologies Coxielle burnetti et Bartonella sp. en fonction du contexte.

• En cas d’échographie non contributive ou chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire : le scanner cardiaque permet de mettre en évidence des lésions paravalvulaires (abcès). Concernant les endocardites sur matériel, le TEP-scanner et la scintigraphie aux leucocytes marqués ont montré leur intérêt.

• La présence d’emboles systémiques (infarctus ou d’abcès multiples) au scanner « corps entier » oriente vers le diagnostic d’endocardite infectieuse.

• En cas d’accident hémorragique, l’éventualité d’un anévrysme mycotique justifiant la réalisation d’une artériographie cérébrale avec un éventuel geste d’exclusion doit être immédiatement discutée.

• La cellule endocardite doit être sollicitée si elle existe dans l’établissement — équipe multidisciplinaire experte dans l’endocardite constituée de cardiologues, chirurgiens cardiaques, radiologues, infectiologues et réanimateurs.

IV. Quels sont les principes de la prise en charge ?

A. Antibiothérapie

Elle est probabiliste, intraveineuse, à fortes doses, bactéricide, débutée en bithérapie et prolongée (tableau 49.1). Initialement, s’il s’agit d’une endocardite sur valve native, une association bêtalactamine + aminoside est souvent réalisée. Secondairement, l’antibiothérapie s’adapte au germe documenté, au profil de résistance, à la nature de la valve atteinte (valve native ou prothétique) et aux complications.

B. Avis spécialisé

Le diagnostic et la prise en charge des patients avec des endocardites compliquées doivent être réalisés dans un centre spécialisé disposant d’une équipe de chirurgie cardiaque avec l’implication précoce d’une équipe multidisciplinaire spécialisée comportant les médecins intensivistes-réanimateurs, des infectiologues, des microbiologistes et des anesthésistes pour améliorer le pronostic.

C. Porte d’entrée

À rechercher (selon le type de germe) et à traiter.

Tableau 49.1. A Antibiothérapie des endocardites infectieuses.

V. Quelles sont les mesures prophylactiques à mettre en place ?

Dans tous les autres cas, l’antibioprophylaxie n’est pas nécessaire.

Les modalités sont une l’administration de 2 g d’amoxicilline (per os ou intraveineux) 1 heure avant le geste ; si allergie aux pénicillines : 600 mg de clindamycine (per os ou intraveineux).

Quels sont les grands principes de mesures d’éducation à la santé ?

• B Hygiène dentaire stricte (suivi 1 à 2 fois par an).

• Hygiène cutanée (désinfection des plaies, piercing et tatouage déconseillés).

• Limiter tout geste invasif quand c’est possible.

• Consulter en cas de fièvre, pas d’automédication par des antibiotiques.

• Remise d’une carte de patient à risque d’endocardite.

▶ e-learning CEMIR

La vidéo « Endocardite infectieuse » est accessible par ce QR code :

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▶ Entraînement

B QRM 1

Parmi les cardiopathies suivantes, lesquelles sont des cardiopathies à haut risque d’endocardite ?

A bioprothèse aortique

B prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale

C communication interauriculaire

D prothèse mécanique mitrale

E cardiomyopathie hypertrophique obstructive

A QROC 2

Quelle est l’espèce bactérienne la plus fréquemment responsable d’endocardite aiguë ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

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A QRU 3

En cas suspicion d’endocardite, quel examen complémentaire vous semble indispensable avant d’initier une antibiothérapie ?

A au moins trois paires d’hémocultures sur flacons aéro- et anaérobies

B une échocardiographie transœsophagienne

C un scanner cardiaque

D une ponction lombaire

E un dosage de la CRP

B QRPL 4

Concernant l’endocardite, quelles sont les cinq formes cliniques les plus fréquemment rencontrées en réanimation ?

A œdème aigu pulmonaire cardiogénique compliquant une insuffisance mitrale

B bloc auriculoventriculaire de haut degré

C tamponnade

D choc septique sur endocardite infectieuse à Candida

E accidents emboliques sur un embole provenant du cœur droit

F hémorragie cérébrale sur rupture d’anévrysme mycotique

G méningite à Streptococcus pneumoniae

H purpura fulminans

I rupture septale

J abcès de la pointe du cœur

A QROC 5

Un patient est hospitalisé dans votre service pour une endocardite mitrale à Staphylococcus aureus avec défaillances respiratoire et hémodynamique sévères. Après stabilisation, alors que les sédations sont arrêtées, il ne présente aucun signe de réveil et un signe de Babinski à droite. Vous demandez un scanner cérébral.

Quel est le diagnostic ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

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Les corrigés sont à retrouver page 956.