Chapitre 56 - Intoxications aiguës

Introduction

A Les intoxications sont un motif très fréquent de consultation aux urgences et d’admission en unité de médecine intensive-réanimation. En pratique tous les xénobiotiques (les substances étrangères au corps humain) peuvent être toxiques, c’est la dose qui fait le poison !

En France, les intoxications médicamenteuses aiguës volontaires, le plus souvent dans le contexte d’une tentative de suicide, sont de loin les intoxications les plus fréquentes. Elles impliquent, le plus souvent, des médicaments psychotropes et dans une moindre mesure des médicaments antalgiques (paracétamol, morphiniques…). Les co-ingestions sont très fréquentes, notamment avec l’éthanol.

L’enjeu de la prise en charge initiale hospitalière de ces patients est double :

• il faut d’abord évaluer la gravité, confirmer le diagnostic en évitant les pièges des diagnostics différentiels (notamment en cas de coma toxique) et traiter/prévenir les complications secondaires à l’intoxication. En cas de prise en charge hospitalière bien conduite, la mortalité est alors faible ;
• en complément, la prévention de la récidive (évaluation psychiatrique/addictologique), la prise en charge des comorbidités associées et un suivi médicosocial prolongé sont essentiels.

Ce chapitre vise en premier lieu à décrire la prise en charge diagnostique et thérapeutique des intoxications aiguës de l’adulte les plus fréquentes, plus particulièrement en cas de trouble de la conscience ou coma. Des situations un peu moins fréquentes mais non exceptionnelles sont également abordées. Elles impliquent des toxiques qui peuvent entraîner des atteintes d’autres organes que le cerveau : cardiotropes (hémodynamique), paracétamol (foie), monoxyde de carbone (cœur et cerveau), fumées d’incendie. Les nouvelles drogues de synthèse, les syndromes dits de sevrage et les situations d’intoxication à risque collectif, en particulier terroriste, sont enfin abordés.

I. Éléments de toxicologie et épidémiologie

B Les intoxications peuvent être décrites par :

• le nombre de personnes impliquées : intoxications individuelles ou collectives ;

• le lieu : intoxications domestiques, professionnelles ou liées à l’environnement ;

• la temporalité : intoxications aiguës (les plus fréquentes) ou chroniques ;

• l’intentionnalité : intoxications volontaires auto-infligées (la plupart du temps médicamenteuses : intoxication médicamenteuse volontaire ou IMV) ou hétéro-infligées (criminelles, terrorisme), accidentelles (forme la plus fréquente chez l’enfant), récréatives… ;

• le(s) xénobiotique(s) ou toxique(s) impliqué(s) : médicaments, toxines naturelles (plantes, champignons, venins), produits chimiques sanitaires (irritants, caustiques) ou industriels et agricoles (pesticides), les gaz toxiques (monoxyde de carbone, fumées d’incendie)… ;

• et la modalité d’exposition (orale, cutanée…).

Ces toxiques peuvent être classés en deux types (e-fig. 56.1) :

• les toxiques fonctionnels ont une action pharmacologique via un ou plusieurs récepteurs cibles. Ils dépriment une fonction d’organe mais ne provoquent pas de lésions tissulaires. Leur toxicité est décrite par une relation dose-effet. L’effet est réversible après élimination complète de la substance. La gravité de ces intoxications réside dans la sévérité de l’effet (troubles de la vigilance, troubles de conduction cardiaque…) et ses complications (coma avec risque asphyxique pour les psychotropes, état de choc cardiogénique voire arrêt cardiaque pour les cardiotoxiques) ;

• les toxiques lésionnels produisent des lésions directes d’un ou plusieurs organes. L’apparition des symptômes est souvent retardée, avec une phase initiale parfois asymptomatique. L’exemple le plus typique est l’intoxication au paracétamol.

Aux urgences et en réanimation, 90 % des intoxications sont des intoxications médicamenteuses aiguës volontaires ; la deuxième situation la plus fréquente est le surdosage médicamenteux (fréquent chez le sujet âgé et secondaire à une erreur de prescription ou de prise, ou dans un contexte d’insuffisance rénale ou hépatique).

Les toxiques les plus fréquemment rencontrés sont les médicaments, le plus souvent dans un contexte de poly-intoxication :

• la première classe thérapeutique représentée est celle des benzodiazépines et apparentés (inducteurs du sommeil) ;

• suivent les autres psychotropes : neuroleptiques, antihistaminiques H1, antidépresseurs non tricycliques (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine notamment), plus rarement maintenant les antidépresseurs tricycliques qui possèdent également une toxicité cardiaque (par effet stabilisant de membrane) ;

• puis les antalgiques : paracétamol, tramadol, morphine ;

• l’association à l’éthanol est fréquente : plus de 40 % des cas ;

• parmi les intoxications moins fréquentes mais non exceptionnelles : les antiépileptiques, le lithium, les cardiotropes (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine) ;

• on observe une recrudescence des intoxications « festives » : cannabis, cocaïne, amphétamines, nouvelles drogues de synthèse.

Une intoxication médicamenteuse volontaire se présente dans 85 % des cas environ avec un contexte clair d’ingestion de psychotropes. Dans 10 % des cas, le contexte est aussi évident mais avec un toxique fonctionnel cardiaque ou lésionnel. Les quelques cas restants se présentent sous la forme d’un coma ou d’une défaillance d’organe sans que le contexte d’intoxication soit évident.

La gravité n’est pas uniquement liée à l’épisode aigu. En effet, si la mortalité hospitalière des patients admis pour intoxication médicamenteuse aiguë volontaire est faible (< 3 pour 1 000), le risque de récidive fatale est de 5 à 10 % dans l’année. Une consultation spécialisée de psychiatrie et/ou addictologie avant la sortie du patient est donc essentielle. De plus, ces patients sont le plus souvent affectés par des problèmes sociaux, psychiatriques et ont des habitudes de vie les exposant à un surrisque de développer des maladies chroniques ou des événements intercurrents (cancer, événement cardiovasculaire, accidents vasculaires cérébraux, accident…).

II. Approche diagnostique et actions immédiates

A. Confirmation du diagnostic et évaluation de la gravité immédiate, actions immédiates

A Comme dans toutes situations d’urgence, le diagnostic positif et l’évaluation de la gravité se font simultanément. Pour des raisons pédagogiques nous différencierons ces deux points.

Tout d’abord, il faut différencier un cas isolé d’un afflux de victimes avec des symptômes identiques. L’organisation des soins est alors radicalement différente (cf. chapitre 55).

1. Confirmer le diagnostic d’intoxication

Le plus souvent le contexte est effectivement clair d’emblée. Dans la grande majorité des cas, le motif de consultation/admission est celui d’une intoxication. Le patient est conscient et exprime son geste autoagressif ou l’exposition accidentelle, ou les proches peuvent le décrire, ou encore les secours décrivent la situation (blisters vides, lettre d’adieu).

Le patient est souvent déjà connu pour des antécédents de tentative de suicide, de dépression ou autre maladie psychiatrique.

Les cas de surdosages médicamenteux peuvent être plus difficiles à détecter :

• prise d’un médicament à index thérapeutique étroit ;
• erreur de posologie ;
• installation d’une insuffisance rénale aiguë (intoxication au lithium, notamment).

Comme vu précédemment, le trouble de conscience est la présentation clinique initiale la plus fréquente. Néanmoins, il est toujours nécessaire de confirmer l’origine toxique du trouble de la conscience et de la vigilance en éliminant les diagnostics différentiels. Pour cela, il faut donc systématiquement rechercher :

• une hypoglycémie ;
• un traumatisme crânien : à l’interrogatoire, plaie du scalp, hématome, ecchymose ;
• un syndrome méningé ;
• des signes de localisation ;
• un syndrome fébrile.

2. Évaluer la gravité immédiate

Après avoir éliminé la question du suraccident/accident collectif, la gravité est évaluée selon les signes de défaillance d’organe habituels. La gravité immédiate doit s’évaluer à l’inspection en quelques secondes :

• le patient est-il conscient ? Oui/Non ; puis calcul du score de Glasgow ;
• le patient présente-t-il une ventilation spontanée ? Oui/Non ; puis mesure de la saturation en oxygène, fréquence respiratoire, évaluation de l’encombrement et de l’obstruction pharyngée ;
• le patient présente-t-il un arrêt cardiaque ? Oui/Non ; puis recherche des signes d’état de choc.

La mesure de la glycémie capillaire et celle de la température sont vérifiées à ce stade.

À partir de ces données simples, les premières mesures thérapeutiques sont mises en place en quelques minutes :

• mise en place d’un moniteur de la SpO₂, scope ECG, fréquence respiratoire, mesure de la pression artérielle non invasive automatisée ;
• oxygénothérapie ;
• mise en position latérale de sécurité, canule de Guedel ;
• mise en place d’une perfusion, remplissage vasculaire ;
• réanimation cardiopulmonaire ;
• appel à l’aide (sénior, réanimateur).

B. Identification du ou des toxiques et évaluation du risque spécifique et des défaillances d’organe

1. Identification du ou des toxiques

L’enquête toxicologique clinique repose sur l’anamnèse et la recherche de toxidrome.

L’anamnèse est essentielle (patient, famille, proche, témoin, secours) pour évaluer :

• le type de médicament(s), drogue(s) ou substance(s) pris(es). Attention, les co-intoxications sont fréquentes ! Il faut récupérer les emballages et produits ingérés, si disponibles, et ce d’autant plus que l’intoxication est inhabituelle (champignons ramassés, plantes, produit acheté sur internet…). Il faut s’enquérir des produits à la disponibilité du patient et de l’entourage, même en l’absence de boîte retrouvée. Certaines populations sont à risque d’intoxication avec un médicament lésionnel (agriculteur, professionnel de santé, vétérinaire).
• du contexte et de l’intentionnalité. Par exemple, un contexte récréatif évoquera la prise d’alcool, de substances médicamenteuses et non médicamenteuses (cocaïne, morphinique, drogue de synthèse…) ;
• de l’heure de la prise (temps 0 ou T0) et du début des symptômes ;
• la quantité des produits ingérés (« dose supposée ingérée »).

La recherche d’un toxidrome après un examen clinique minutieux permet d’orienter vers certaines familles de toxique, notamment les psychotropes, qui ont des propriétés pharmacologiques propres leur conférant des effets cliniques et biologiques caractéristiques. Les toxidromes portent essentiellement sur les modifications du système neurovégétatif. Alors que la profondeur d’un coma n’a aucune valeur dans l’orientation étiologique, les modifications neurovégétatives en ont (cf. infra fig. 56.2 à 56.7).

2. Évaluation du retentissement : défaillances d’organe

Le premier élément est d’évaluer la gravité au moment de l’examen clinique : évaluation des atteintes d’organes de manière non spécifique à la toxicologie (examen neurologique, recherche de signes de détresse respiratoire, de choc, tous les organes pouvant être potentiellement atteints…).

En cas de coma et/ou de station au sol prolongé, il faut rechercher les complications spécifiques que sont :

• points de compression (risque de rhabdomyolyse, compression nerveuse) ;
• hypothermie (quelques heures de coma immobile en hiver à l’extérieur font vite baisser la température) ;
• inhalation possible (vomissements à proximité), encombrement/foyer à l’auscultation ;
• déshydratation.

L’ECG doit être systématiquement réalisé à la recherche d’un effet stabilisant de membrane, qui est une modalité de toxicité cardiaque commune à de nombreuses classes thérapeutiques, notamment des psychotropes (cf. infra).

3. Évaluation du risque d’évolution défavorable

Le deuxième élément à prendre en compte est la gravité potentielle, qui dépend du type de toxique. Il faut retenir qu’une intoxication aiguë médicamenteuse est un processus dynamique et qu’un patient asymptomatique à l’admission aux urgences peut être admis en réanimation quelques heures après dans un état grave.

La symptomatologie liée aux toxiques fonctionnels est dose- ou concentration-dépendante. À l’inverse, les risques liés aux toxiques lésionnels sont plus complexes à évaluer, les lésions d’organes étant souvent dissociées de la présence du toxique dans l’organisme. Le pronostic pour ces toxiques doit toujours tenir compte du délai écoulé depuis l’exposition et les concentrations plasmatiques interprétées en fonction de ce paramètre. Il est alors intéressant de demander un avis au centre antipoison.

En pratique, en dehors des situations de toxiques que vous maîtrisez parfaitement, un appel au centre antipoison et de toxicovigilance de référence est requis. Le centre antipoison et de toxicovigilance possède toutes les compétences pour aider à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des intoxications. De plus, les centres antipoison et de toxicovigilance sont chargés de la surveillance épidémiologique des intoxications et suivent les patients.

C. Réalisation d’examens complémentaires

La réalisation des examens complémentaires a pour objectif l’évaluation des défaillances d’organe et la détermination du ou des toxiques impliqués, et éventuellement la ou leur concentration.

1. Évaluer les défaillances d’organe

Il existe schématiquement trois situations :

• le patient est symptomatique (dès Glasgow < 14 pour la composante neurologique) : un bilan d’évaluation de la sévérité est requis avec des examens non spécifiques (ionogramme sanguin avec créatinine et urée au minimum), mais aussi des examens guidés par la toxicité potentielle ou manifeste : bilan hépatique et taux de prothrombine en cas d’ingestion de paracétamol, échographie cardiaque et mesure du lactate artériel si cardiotrope, gaz du sang et radiographie de thorax si atteinte respiratoire ;
• le patient est asymptomatique et a ingéré un toxique fonctionnel à risque vital faible (benzodiazépine, antidépresseur non tricyclique, neuroleptique, morphinique) : pas de bilan requis ; il peut néanmoins se discuter en fonction des comorbidités ;
• le patient est asymptomatique et a ingéré un toxique lésionnel : le bilan de l’organe cible ou déterminant la gravité de la toxicité permet d’orienter la prise en charge thérapeutique (par exemple, rein pour le lithium, foie pour le paracétamol).

2. Diagnostic toxicologique

On distingue trois types de prélèvements.

Prélèvement pour dosage spécifique du toxique

Certains toxiques ont une toxicité dépendante de la concentration sérique et un traitement spécifique peut être proposé. En cas de prise avérée ou même suspectée d’un des médicaments suivants, un dosage de ce médicament doit être demandé en urgence. Les services de biologie des hôpitaux avec service d’urgence doivent pouvoir rendre le résultat rapidement (généralement en moins de 2 heures) :

• B paracétamol (cf. infra pour les conditions de dosage et interprétation) ;

• C digoxine ;

• lithium ;

• carbamazépine ;

• valproate de sodium ;

• salicylés ;

• phénobarbital ;

• fer ;

• théophylline.

Prélèvement pour criblage toxicologique

A En l’absence d’orientation sur les produits ingérés ou en cas de doute chez un patient présentant des signes de gravité (hors coma expliqué par un toxique fonctionnel), un « criblage toxicologique » peut se justifier. Il s’agit d’une technique qui permet de détecter et de donner une quantification approximative des xénobiotiques présents dans le sang (du moins une part importante). Ce type de screening est réalisé en interaction avec le laboratoire de toxicologie (screening d’urgence) et en coordination avec un centre antipoison ou un centre expert (criblage orienté pour un diagnostic toxicologique rétrospectif).

Prélèvement conservatoire

Chez tout patient bénéficiant d’un bilan biologique dans le cadre de l’évaluation des défaillances d’organe, un prélèvement conservatoire (deux tubes de sérum minimum et un tube d’urine) est réalisé et conservé au réfrigérateur. Il n’est envoyé au laboratoire de toxicologie qu’en cas d’évolution clinique défavorable ou inattendu ou de nouvelle information. Un criblage ou un dosage spécifique pourra alors être réalisé.

III. Orientation, prise en charge thérapeutique et surveillance

La prise en charge thérapeutique d’une intoxication repose sur un volet symptomatique avec une surveillance et des traitements non spécifiques, et un volet toxicologique spécifique.

On peut distinguer deux grandes situations :

• le patient est asymptomatique (pas d’anomalie cardiovasculaire ni respiratoire, Glasgow ≥ 14, ECG normal) et les toxiques ingérés sont bien identifiés et à libération immédiate et n’ont pas de mécanisme lésionnel, ni de potentielle atteinte cardiaque (exemple typique de l’intoxication aux benzodiazépines ou aux neuroleptiques ou aux antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine, à faibles doses) : aucun traitement toxicologique ou symptomatique ne sera nécessaire. Une surveillance de quelques heures (en général entre 4 et 6 heures selon la quantité et la demi-vie des médicaments) doit être réalisée avant l’entretien psychiatrique qui décide de l’orientation du patient. La prise en charge se déroule entièrement aux urgences avant l’orientation psychiatrique ;
• le patient est symptomatique ou il existe un toxique à risque (toxique fonctionnel cardiaque, toxique lésionnel, toxique à libération prolongée) : l’admission en hospitalisation est alors impérative, en unité adaptée à l’état du patient (réanimation, unité de surveillance continue, unité d’hospitalisation de courte durée…). Le traitement symptomatique et toxicologique sera réalisé suivant les besoins.

A. Mesures symptomatiques

Les mesures symptomatiques immédiates (oxygène, PLS, appel au réanimateur…) ont déjà été décrites supra (« Évaluer la gravité immédiate »).

La surveillance plus ou moins continue des paramètres vitaux dépend du niveau de gravité de l’intoxication : un patient asymptomatique ayant ingéré un toxique fonctionnel sans atteinte cardiaque potentielle peut bénéficier d’une surveillance discontinue jusqu’à l’évaluation psychiatrique ; un patient symptomatique ou ayant ingéré un toxique lésionnel ou cardiotrope doit à l’inverse bénéficier d’un monitorage continu.

Le traitement symptomatique est guidé par la présence d’une défaillance d’organe, sans spécificités :

• protection des voies aériennes par intubation-ventilation en cas de trouble de vigilance (score de Glasgow < 8) non réversible par antidote ;
• prise en charge d’une pneumopathie d’inhalation ;
• traitement d’un état de choc par remplissage initial (sauf OAP manifeste) puis catécholamine si le remplissage est insuffisant (typiquement noradrénaline, qui possède des effets α vasoconstricteurs et β inotropes et chronotropes) ;
• la mise en place d’une assistance circulatoire extracorporelle veino-artérielle (ECMO) en cas de choc cardiogénique ou d’arrêt cardiaque réfractaire ;
• épuration extrarénale si insuffisance rénale ou trouble métabolique grave.

B. Traitement toxicologique

B Le traitement toxicologique comporte trois possibilités (non exclusives) :

• décontamination digestive du toxique par charbon activé ;

• soustraction du toxique par épuration extrarénale (typiquement la dialyse). Cette technique a des indications limitées à certains toxiques (salicylés, lithium, metformine, alcools toxiques tels que le méthanol et l’éthylène glycol) et ne sera pas détaillée ici ;

• antidotes spécifiques.

1. Charbon activé

La décontamination digestive consiste en l’administration de charbon activé. Le charbon activé, administré par voie orale, chélate les substances carbo-adsorbables dans le tube digestif, limitant leur absorption. Cette technique reste d’efficacité modeste et est proposée uniquement si certaines conditions sont assurées :

• délai maximum de 2 heures entre l’ingestion du toxique et la décontamination (hors des médicaments à libération prolongée) ;

• pas de troubles de conscience ni de vigilance et absence de trouble de déglutition ;

• pas de prise de toxiques moussants, pétrole, métaux lourds (comme le lithium, plomb, fer), potassium.

Au moindre doute, il ne faut pas l’administrer, son efficacité réduite ne justifiant aucune prise de risque.

2. Antidotes spécifiques

La liste des antidotes dans les intoxications est extrêmement longue.

Dans le cadre de la préparation de l’EDN, les intoxications médicamenteuses à connaître avec utilisation de l’antidote correspondant sont les suivantes :

• intoxications aux morphiniques : naloxone ;

• intoxication aux benzodiazépines : flumazénil ;

• intoxication au paracétamol : N-acétylcystéine ;

• intoxication à un médicament ayant un effet stabilisant de membrane : bicarbonate de sodium molaire (8,4 %) ;

• intoxication à un bêtabloquant : catécholamines et glucagon, bicarbonate de sodium 8,4 % si effet stabilisant de membrane associé ;

• intoxication à la digoxine : atropine, anticorps anti-digoxine.

Seul le maniement précis des deux premiers antidotes est à connaître en détail.

Dans les intoxications non médicamenteuses, deux intoxications avec leur antidote sont à connaître :

• A intoxication au CO : oxygène normobare et hyperbare ;

• B intoxication aux fumées d’incendie, qui cumule outre les brûlures (dont voies aériennes), intoxication au CO et intoxication au cyanure dont l’antidote spécifique est l’hydroxycobolamine (vitamine B12).

IV. Évaluation psychiatrique et suivi à long terme

A Tout patient consultant et a fortiori hospitalisé pour une intoxication médicamenteuse volontaire doit bénéficier d’une évaluation psychiatrique ou addictologique (si l’intoxication s’inscrit dans un contexte de toxicomanie) avant la sortie.

Cette consultation psychiatrique a pour objectif d’évaluer l’intentionnalité suicidaire, le risque de récidive immédiat, la disponibilité de l’entourage et l’adhésion aux soins. Elle permet ainsi d’orienter la prise en charge en ambulatoire avec une consultation en centre médicopsychiatrique de suivi dans les 48 heures après la sortie, ou une hospitalisation complète avec ou sans accord du patient (cf. référentiel de psychiatrie).

Illustration de Carole Fumat.

Fig. 56.7. B ECG. Effet stabilisant de membrane.

V. Spécificités des intoxications les plus fréquentes

A. Toxiques psychotropes

B La prise en charge des psychotropes les plus fréquents a été résumée dans l’encadré toxidromes.

B. Cardiotoxiques

Dans toutes les situations de défaillance cardiaque toxique réfractaire aux thérapeutiques pharmacologiques usuelles (catécholamines), l’indication d’une circulation extracorporelle doit être discutée avec un centre de référence.

1. Inhibiteurs calciques

Il existe deux catégories d’inhibiteurs calciques :

• les bradycardisants et inotropes négatifs (de la classe des non-dihydropyridiniques : vérapamil et diltiazem), pour lesquels l’effet vasoplégique est plus modéré. Ce sont les formes les plus graves avec une mortalité élevée. Ils sont pourvoyeurs de troubles de conduction ;

• les non-bradycardisants, non-inotropes négatifs, à tropisme quasi exclusivement vasculaire, à l’origine d’une forte vasoplégie (de la classe des dihydropiridinique : amlodipine, nicardipine).

Le patient se présente avec une hypotension artérielle dont le mécanisme dépend du type d’inhibiteur calcique : vasoplégie associée à un état de choc cardiogénique ou vasoplégie isolée. Le traitement spécifique repose sur les catécholamines (noradrénaline et dobutamine). Dans les formes graves, une perfusion d’insuline à fortes doses associée à du glucose (insuline euglycémique) et l’administration de calcium peuvent être proposées.

2. Bêtabloquants

L’intoxication se traduit par une bradycardie, associée à une hypotension artérielle, secondaires aux effets pharmacologiques β^–. Ces effets sont généralement assez facilement antagonisés par les catécholamines : isoprénaline, dobutamine ou noradrénaline. Le glucagon est un antidote qui peut être tenté. Le danger de ces intoxications est lié aux bêtabloquants qui ont un effet stabilisant de membrane ajouté (propranolol, acébutolol, labétalol…).

3. Digitaliques

L’intoxication associe des troubles neurologiques et neurosensoriels (anomalies de la vision des couleurs : dyschromatopsie jaune/vert, agitation, délire, coma), des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements) et cardiologique (bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire, troubles du rythme ventriculaire, asystolie) ainsi qu’une hyperkaliémie. Le dosage de la digoxinémie est obligatoire, elle permet de confirmer le diagnostic et permet le calcul de la dose d’anticorps neutralisants le cas échéant (DigiFab^®).

L’atropine est indiquée en cas de bradycardie.

C. Paracétamol

L’intoxication au paracétamol est fréquente. C’est le toxique lésionnel le plus caractéristique et le plus fréquent. Il faut distinguer :

• l’intoxication aiguë survenant après une prise unique, non étalée (tentative de suicide) ;

• l’intoxication accidentelle liée à des prises répétées de paracétamol à dose suprathérapeutique ou de manière trop fréquente notamment chez les sujets âgés, dénutris, alcooliques, ayant une hépatopathie sous-jacente (par diminution des stocks cellulaires en glutathion) ou sous traitement antituberculeux ou antiépileptique (par induction enzymatique du cytochrome P450).

Dans tous les cas, cette intoxication est asymptomatique initialement même dans les formes graves, puis évolue vers l’hépatite cytolytique voire l’insuffisance hépatique en cas d’intoxication sévère. On distingue quatre phases spontanées (e-fig. 56.11) :

• phase 1 : pré-lésionnelle, asymptomatique clinique et biologique (H0–H24) ;

• phase 2 : hépatite aiguë toxique avec cytolyse (H24–H72) ;

• phase 3 : insuffisance hépatocellulaire (trouble de conscience, chute du taux de prothrombine, acidose lactique), insuffisance rénale aiguë et CIVD (H24–J5) ;

• phase 4 : convalescence avec régénération hépatique ou décès dans les formes les plus graves et en l’absence de transplantation hépatique.

La N-acétylcystéine est l’antidote de l’intoxication au paracétamol administré par voie IV. Elle permet la régénération du glutathion, nécessaire à la neutralisation des métabolites toxiques du paracétamol (e-fig. 56.12) :

• si le patient présente des signes de gravité immédiate ou si une ingestion massive est bien établie, le traitement doit être débuté immédiatement ;

• en l’absence de ces éléments, son administration IV se fait selon la paracétamolémie. Nous ne traiterons ici spécifiquement que des intoxications aiguës secondaires à une prise unique de paracétamol, les autres contextes nécessitant le recours à un centre antipoison ou à un centre expert. Lorsque l’intoxication est secondaire à une prise unique de paracétamol, l’indication de la N-acétylcystéine repose sur la paracétamolémie mesurée à partir de H + 4 de la prise et rapportée sur le nomogramme de Rumack et Matthew. Son efficacité est meilleure si administrée dans les 8 à 10 heures suivant l’ingestion ; il n’y a donc pas d’urgence à débuter la N-acétylcystéine avant H4 mais elle doit être démarrée avant H12 pour un maximum d’efficacité.

En cas de signe d’hépatite fulminante, un contact avec un centre de transplantation hépatique est requis.

VI. Intoxications aiguës non médicamenteuses

A. Éthanol

A L’intoxication alcoolique aiguë est de loin la plus fréquente des intoxications aiguës. Son diagnostic est clinique. Le contexte et l’interrogatoire sont primordiaux. Sa gravité réside dans les complications de l’intoxication aiguë mais également du sevrage dans les formes chroniques.

Le diagnostic est clinique et requiert donc un examen complet même si le patient est somnolent et qu’il n’est pas très coopérant. On définit deux types d’intoxication :

• intoxications éthyliques aiguës simples, marquées par une phase d’agitation (agitation motrice, logorrhée, trouble de l’élocution) avec haleine œnolique et troubles de l’équilibre puis une phase hyporéactive pouvant aller jusqu’au coma (hyporéflexie, hypoesthésie, incontinence urinaire) ;
• intoxications éthyliques aiguës pathologiques, plus rares, de plusieurs types : ivresse excito-motrice (agressivité verbale et motrice), d’allure maniaque (euphorie, toute puissance), dépressive, délirante (sur les thèmes de persécution, jalousie, autodépréciation), hallucinatoire.

Il faut porter attention aux potentielles complications et les rechercher à l’examen clinique :

• neurologique : crise généralisée tonico-clonique (généralement unique, sa prise en charge ne comporte pas de spécificité), traumatisme crânien ;
• métabolique : hypoglycémie (chez l’enfant et les patients alcooliques chroniques dénutris), acidocétose alcoolique, hypothermie, rhabdomyolyse ;
• digestif : hépatite aiguë ;
• cardiologique : fibrillation.

Aucun examen paraclinique biologique n’est nécessaire au diagnostic. En effet, ni le dosage d’éthanol dans le sang ni dans l’air expiré n’est corrélé avec la gravité clinique. De la même façon, le bilan d’alcoolisme chronique est à considérer dans un deuxième temps.

Il n’y a pas d’antidote spécifique, la prise en charge est uniquement symptomatique :

• en cas d’agitation, l’administration d’une benzodiazépine est justifiée ;
• l’hydratation est de règle. Dans ce contexte de troubles de la vigilance, elle nécessite une perfusion IV de NaCl 0,9 % ;
• ne pas oublier l’adjonction de thiamine (vitamine B1) et de vitamine B6, en cas de dénutrition ou d’alcoolisme chronique, dans la prévention de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

Toute admission aux urgences pour intoxication éthylique aiguë justifie une prise en charge addictologique. Elle a pour objectif la recherche du contexte social, la caractérisation de la conduite d’alcoolisation : usage, mésusage (usage à risque et nocif), dépendance, consommations associées, terrain et comorbidités.

Le syndrome de sevrage alcoolique est traité dans l’encadré 56.3.

B. Monoxyde de carbone (CO)

Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz inodore, invisible, insipide et non irritant. Toute combustion incomplète de matières carbonées par défaut d’oxygène (O₂) produit du CO. En France, les causes d’intoxications sont ainsi pléomorphes, fréquemment collectives, généralement domestiques et saisonnières (chaudières, chauffe-eau, cuisinières…), parfois professionnelles (engins de chantier, groupe électrogène…), plus souvent involontaires (incendie…) que volontaires (tentative de suicide par gaz d’échappement…), essentiellement dans des lieux clos (salle de bains, garage, salle de réunion…). Le CO bloque le transport de l’O₂ vers les tissus. Sa toxicité tient à sa fixation sur l’hémoglobine (Hb) supérieure à celle de l’O₂ (e-fig. 56.13). Les organes cibles cliniquement parlant s’avèrent être essentiellement le cerveau et les muscles (dont le myocarde). Le CO passant la barrière placentaire, il entraîne une toxicité fœtale.

La particularité clinique de l’intoxication au CO tient au caractère totalement aspécifique des symptômes et signes fonctionnels (céphalées, nausées, confusion…) qui la font méconnaître fréquemment si elle n’est pas suspectée sur des critères de collectivité ou de lieux d’exposition. Il faudra l’évoquer de principe en l’absence d’autres causes évidentes à ces tableaux.

Les formes dites bénignes peuvent présenter une asthénie ou faiblesse musculaire, des céphalées, des troubles de l’équilibre, des nausées/vomissements, une confusion voire des pertes de conscience brèves. À un stade plus avancé, celles-ci se prolongent, pouvant aboutir à un véritable coma hypertonique avec des signes d’irritation pyramidale et/ou une comitialité. Des modifications de l’ECG aspécifiques, à type de troubles du rythme et de lésions d’ischémie, sont possibles notamment chez le patient coronarien. Les formes sévères de coma peuvent se compliquer de manifestations cardiovasculaires (collapsus, œdème pulmonaire).

Des séquelles neurologiques peuvent apparaître. Elles correspondent soit à des troubles neuropsychologiques présents dès le départ et en rapport avec l’hypoxie, soit à des manifestations apparaissant après un intervalle libre de quelques jours à quelques semaines. Ce syndrome post-intervallaire peut comprendre des troubles de l’attention, de la mémoire, mais aussi être plus invalidant avec des séquelles psychologiques ou psychiatriques, praxiques ou cognitives. Sa prévention représente l’enjeu du traitement par oxygénothérapie hyperbare.

Le diagnostic d’intoxication au CO repose :

• sur la présence de signes cliniques compatibles ;
• associés à la mise en évidence de CO dans l’organisme ou dans l’environnement. De plus en plus d’équipes de secours à domicile sont équipées de détecteurs automatiques de CO permettant une alarme. La mesure de la carboxyhémoglobinémie (HbCO) artérielle ou veineuse, est le test le plus couramment utilisé à l’hôpital. En présence de signes cliniques évocateurs d’intoxication au CO, un taux ≥ 3 % chez un non-fumeur ou ≥ 6 % chez un fumeur confirme le diagnostic d’intoxication. En l’absence de signes cliniques, des taux ≥ 6 % chez le non-fumeur et ≥ 10 % chez le fumeur permettent aussi de parler d’intoxication au CO. Une valeur normale n’exclut aucunement le diagnostic : un délai suffisamment long entre la fin de l’exposition et le prélèvement ou l’administration préalable d’O₂ (qui diminue la demi-vie d’élimination du CO) peuvent l’expliquer. Seule une valeur anormale a un intérêt. D’autres éléments peuvent alors orienter le diagnostic en cas d’HbCO normale : la période (intoxication plus fréquente l’hiver en période de chauffe), la notion d’exposition dans un lieu confiné, la notion de cas groupés (si le diagnostic est suspecté chez un membre d’une collectivité tous les individus ont été exposés, donc plusieurs cas) et l’existence d’une potentielle source (chauffage au gaz…).

Le traitement repose sur :

• l’éviction de l’exposition à la source de CO (aération des locaux, arrêt si possible de la source de CO, évacuation du patient de la zone contaminée…), en prenant des précautions pour éviter un suraccident chez les sauveteurs ;
• la prescription d’O₂ pur pour oxygéner et détoxifier les tissus. Il doit être prescrit au moins 12 heures et débuté dès la prise en charge sur les lieux de l’intoxication. Les formes les plus graves (perte de connaissance, coma, convulsions, atteinte cardiaque) ainsi que la femme enceinte relèvent de l’oxygénothérapie hyperbare. Le traitement d’éventuelles défaillances d’organes est symptomatique et non spécifique. Un signalement est obligatoire auprès de l’agence régionale de santé via les centres antipoisons pour permettre une enquête pour éviter les récidives ; une déclaration d’accident de travail ou de maladie professionnelle est à conseiller pour les salariés.

C. Fumées d’incendie

B L’inhalation des fumées d’incendie expose à de multiples substances toxiques, en plus du risque de brûlures des voies aériennes. Seules deux ont été véritablement identifiées et ont un antidote spécifique. Il s’agit du monoxyde de carbone (cf. supra) et du cyanure. Le cyanure bloque la chaîne oxydative mitochondriale et est responsable d’un coma avec état de choc et acidose lactique. L’antidote est l’hydroxocobalamine (vitamine B12), contenu dans le Cyanokit^®. Il doit être administré sur les lieux même de l’accident à tout patient ayant des suies au niveau des voies aériennes supérieures et présentant un trouble de conscience, un état de choc ou une hyperlactatémie (> 10 mmol/L).

D. Intoxications massives

A Utilisées comme arme militaire ou terroriste, les substances toxiques peuvent devenir un véritable enjeu de santé publique. De plus, des accidents industriels surviennent comme le montre régulièrement l’actualité. Une intoxication de grande ampleur doit être suspectée lorsque plusieurs personnes provenant du même endroit se présentent avec les mêmes symptômes médicaux.

Les substances utilisées sont très nombreuses : neurotoxiques, irritants des voies respiratoires (pouvant aller jusqu’au SDRA), asphyxiants…

Il est alors nécessaire de mettre en place un périmètre de sécurité, une chaîne de décontamination et une réorganisation des urgences et de tout l’hôpital.

La logique immédiate change complètement : le problème n’est pas de soigner mais d’anticiper, de se protéger, de protéger les lieux de soins et les soignants pour éviter la contamination de ceux-ci et préserver la capacité des lieux de soins à remplir leur mission jusqu’à la réorganisation adaptée. En effet, lors des dernières intoxications massives, les victimes ont été fréquemment les membres du personnel médical de l’hôpital dans lequel avaient été accueillies les personnes exposées.

Ainsi, lors du déclenchement de la crise :

• sur les lieux de l’accident toxique : l’urgence est de fuir la zone puis d’appeler les secours ;
• à l’hôpital : l’urgence est de fermer les portes des urgences pour éviter l’entrée non contrôlée des victimes.

Le déploiement et l’organisation des secours et l’organisation hospitalière sont décrits dans le chapitre 55.

E. Nouvelles drogues de synthèse

B Dans le monde de la toxicologie, se développe un marché avec une multitude de substances aux effets variés et plus polymorphes que les anciennes drogues festives. On peut distinguer trois classes :

• les dépresseurs du système nerveux central : GHB (gamma-hydroxy-butyrate), opioïdes (action de la naloxone variable) ;

• les psychostimulants : par exemple, des cathinones vendues sous la qualification de « sels de bain » sur internet ;

• les hallucinogènes : par exemple, des cannabinoïdes de synthèse (vendus sous la qualification de « spice »).

Les molécules sont innombrables et changent en permanence. Deux complications dominent : les comas avec décès par asphyxie — les décès liés au fentanyl, opioïde de synthèse, sont devenus la première cause de décès toxique aux États-Unis — et les encéphalopathies avec parfois des comportements agressifs — épidémie de « zombie » à New York, description de cannibalisme…

F. Cocaïne

Dérivé de la feuille de coca, elle est le plus souvent consommée par voie nasale (sniffée) ou inhalée (crack). Elle provoque une euphorie associée à une sensation de facilité intellectuelle, physique avec notamment une absence de sommeil et de faim. Sa consommation est suivie par une phase de descente (syndrome dépressif, anxiété, irritabilité), à l’origine d’un phénomène de craving (sensation de manque intense).

La consommation de cocaïne peut entraîner une crise aiguë hypertensive, une vasoconstriction coronaire à l’origine d’un infarctus du myocarde ou des troubles du rythme. Peuvent également être observés des complications neurologiques à type d’accident vasculaire cérébral et de convulsions. Des lésions pulmonaires ou des épistaxis peuvent s’observer selon les voies d’administration.

G. Cannabis

Plante dont le principe actif (tétrahydrocannabinol, ou THC) présente des effets psychotropes. Il se consomme le plus souvent en association avec le tabac, sous différentes formes (en feuilles séchées ou en résine). Les effets sont ressentis dès les premières minutes suivant la consommation et peuvent persister plusieurs heures. Les symptômes sont le plus souvent une euphorie avec désinhibition associée à une modification de la perception sensorielle, de l’appréciation du temps et de l’espace et une hyperphagie. L’intoxication se manifeste par une tachycardie, une hypertension artérielle, une mydriase bilatérale et une sécheresse des muqueuses.

H. Amphétamines

Stupéfiants, elles se consomment en comprimés ou sniffés. Le chef de file est le MDMA (ecstasy). Leurs effets sont proches de ceux de la cocaïne, mais leur coût est plus faible. Psychostimulants et anorexigènes, ils provoquent également une sensation d’euphorie. La consommation de fortes doses, peut se compliquer de crises d’angoisse, de confusion et d’hallucinations, de crises convulsives, d’hypertension artérielle, d’hyponatrémie et surtout d’hyperthermie (signe de gravité extrême de l’intoxication). La phase de descente se caractérise par une dépression intense et un syndrome de manque, souvent associé à une dénutrition et une nervosité sur manque de sommeil. La prise en charge est surtout symptomatique mais l’apparition d’une hyperthermie d’origine sérotoninergique requiert l’administration de cyproheptadine.

Tic-tac…

▶ Compléments en ligne

Des figures complémentaires sont associées à ce chapitre. Connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/478167 et suivez les instructions.

▶ e-learning CEMIR

La vidéo « Intoxications aiguës » est accessible par ce QR code :

▶ Regarder la vidéo associée (e-learning CEMIR)

▶ Entraînement

A QROC 1

Un patient est trouvé dans le coma par le SAMU. Le médecin administre en titration de la naloxone permettant une amélioration de l’état de conscience du patient et une augmentation de sa fréquence respiratoire.

Quel est votre diagnostic ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

DP 2

Une patiente de 52 ans est amenée aux urgences par les pompiers 2 heures après l’ingestion volontaire de 8 grammes de paracétamol et de 15 comprimés de bromazépam 6 mg. Cliniquement, elle est asymptomatique hormis une légère somnolence.

A Question 1 – QRPL

Quel examen paraclinique vous paraît le plus pertinent de prescrire à ce stade ?

A électrocardiogramme

B paracétamolémie

C TP, facteur V

D créatinine

E bilan hépatique complet

F dépistage urinaire des benzodiazépines

G radiographie de thorax

H NFS

I CPK

J CRP

B Question 2 – ZAP

Nous sommes maintenant à 4 heures de l’ingestion du paracétamol. La patiente est cliniquement stable. L’ECG réalisé était normal. Vous réalisez un bilan biologique dont le résultat est le suivant :

• ionogramme sanguin : sodium 137 mmol/L, potassium 3,9 mmol/L, chlore 100 mmol/L, bicarbonate 24 mmol/L, créatinine 55 µmol/L ;

• bilan hépatique : ALAT 25 UI/L, ASAT 28 UI/L, phosphatase alcaline 40 UI/L, gamma-GT 15 UI/L ;

• bilan d’hémostase : temps de prothrombine 85 % ;

• toxicologie : paracétamol 50 mg/L.

Reportez la concentration de paracétamol sur le nomogramme de Rumack et Matthew.

B Question 3 – QROC

Quel traitement spécifique (antidote) vous semble pertinent ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

DP 3

Une patiente de 28 ans est amenée aux urgences par les pompiers pour suspicion d’intoxication au monoxyde de carbone. Elle vous explique avoir eu des céphalées et des nausées et cela lui a rappelé une vieille histoire d’intoxication à cause des chaudières. À l’arrivée des pompiers leur détecteur a sonné et ils ont mis hors service la chaudière qui n’avait pas été entretenue depuis trois ans. Quand vous la voyez, elle est assise dans un box sans perfusion ni oxygénothérapie.

A Question 1 – QROC

Quel examen paraclinique vous semble le plus pertinent pour documenter l’intoxication ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

A Question 2 – QRM

L’infirmier est en train de réaliser des gaz du sang artériel.

Quels sont les éléments que vous allez devoir recueillir pour pouvoir interpréter correctement les résultats de l’HbCO ?

A délai entre la réalisation du gaz du sang et l’arrêt de l’exposition potentielle au monoxyde de carbone

B administration d’oxygène pendant le transport

C pathologie respiratoire chronique

D tabagisme actif

E vapotage actif

A Question 3 – QRPC

La mesure de l’HbCO est de 10 % et vous confirmez l’intoxication (clinique compatible et HbCO élevée).

Quels sont les deux examens indispensables pour décider des modalités de l’oxygénothérapie ?

A β-hCG

B scanner cérébral

C ionogramme sanguin

D ECG

E dosage du lactate

A Question 4 – QROC

L’ECG est interprété comme normal. Les β-hCG sont négatives. Vous avez également réalisé un dosage de troponine qui est normal. Vous décidez donc d’administrer de l’oxygénothérapie normobare au masque à haute concentration.

Quelle est la dernière chose qu’il vous reste à faire pour assurer une prise en charge optimale ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

Les corrigés sont à retrouver page 958.