Chapitre 57 - Traumatismes sévères

Traumatisme sévère

Traumatismes du thorax

Traumatismes de l’abdomen

Traumatismes du bassin et des membres

Traumatismes vertébromédullaires

Traumatismes craniofaciaux

Introduction

A La traumatologie est un problème majeur de santé publique. Elle est la première cause de mortalité du sujet jeune et la troisième cause de mortalité tous âges confondus. Les deux principaux mécanismes du décès post-traumatique précoce sont le choc hémorragique et le traumatisme crânien grave.

La prise en charge d’un traumatisme sévère ne doit souffrir d’aucun retard diagnostique et thérapeutique. Ainsi, un traumatisme sévère ne se définit pas a posteriori avec un bilan lésionnel exhaustif (scanner « corps entier » ou body scanner) déjà réalisé. Le traumatisme sévère est défini a priori, chez un patient qui présente au moins une lésion menaçant le pronostic vital et/ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme et/ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions puissent exister. Par exemple, une victime d’un accident de deux-roues à très haute cinétique ne souffrant a priori que d’une fracture de jambe doit être considérée comme un traumatisé sévère jusqu’à preuve du contraire et doit bénéficier d’un accueil dans un centre hospitalier spécialisé disposant d’un plateau technique adapté (radiologie interventionnelle, chirurgie, réanimation-« trauma center »).

Nous allons ici détailler les éléments d’évaluation et de prise en charge d’un patient souffrant d’un traumatisme sévère, de la prise en charge pré-hospitalière jusqu’à l’admission à l’hôpital puis en réanimation.

Traumatisme sévère

I. Qu’est-ce qu’un traumatisme sévère ?

La problématique en traumatologie critique est d’identifier a priori les patients les plus sévères dès la prise en charge pré-hospitalière, pour les orienter dans une structure disposant d’un plateau technique adéquat (« trauma center »), afin de réduire au maximum la mortalité évitable. En conséquence, la prise en charge d’un traumatisme sévère ne doit souffrir d’aucun retard et représente une vraie « course contre la montre ». Les deux causes majeures de mortalité précoce chez les traumatisés sont l’hémorrragie et le traumatisme crânien.

L’hémostase ne doit souffrir d’aucun retard en cas d’hémorragie. Le scanner cérébral et l’avis neurochirurgical représentent une urgence absolue chez le traumatisé crânien grave.

Un patient traumatisé sévère est donc un patient qui a subi un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes.

Le médecin prenant en charge le patient en pré-hospitalier (médecin « transporteur ») et le médecin régulateur du SAMU sont responsables de cette évaluation et de la bonne orientation du patient.

Pour identifier un traumatisme sévère, les critères de Vittel sont utilisés, avec cinq étapes d’évaluation (tableau 57.1).

Tableau 57.1. A Critères de triage pré-hospitalier du polytraumatisé (critères de Vittel).

Si un de ces critères est présent, le transfert du patient dans un centre expert est indispensable. Le régulateur informe l’équipe hospitalière (médecin « receveur ») qui va accueillir le patient de son état clinique. L’équipe hospitalière anticipera alors l’arrivée du patient (préparation du matériel, mise en alerte de tous les intervenants paramédicaux et médicaux).

II. Quels sont les éléments de la prise en charge pré-hospitalière ?

À l’arrivée de l’équipe médicale (SMUR) sur les lieux de l’accident, après sécurisation de la zone de prise en charge (protection des victimes et des soignants), l’évaluation clinique est essentielle :

• identification des victimes et triage des patients les plus graves (algorithmes se fondant sur l’évaluation des grandes fonctions vitales ; par exemple, START-ABC) ;
• premier bilan au médecin régulateur (qui doit juger si les moyens médicaux sur place sont suffisants), organisation des secours ;
• puis bilan lésionnel anatomique rapide et critères de Vittel ;
• réalisation des soins médicaux ;
• relevage et transfert du ou des patients dans un centre hospitalier adapté.

S’il n’y a qu’une victime, la prise en charge s’en voit simplifiée.

L’accident ou l’attentat multivictimes n’est pas le sujet de ce chapitre (cf. chapitre 55).

Concernant les soins médicaux pré-hospitaliers, ils ne doivent en aucun cas retarder le transfert de la victime à l’hôpital. Cette phase ne doit jamais dépasser 90 minutes !

Le bilan lésionnel clinique prend quelques minutes.

L’acronyme « ABCDE » est souvent utilisé pour qualifier les actions à mener par l’équipe du pré-hospitalier. L’évaluation des voies aériennes (Airway, A) tout en assurant la stabilisation de la colonne cervicale représente la première étape. Si nécessaire, le médecin doit libérer les voies aériennes supérieures. La prise en charge se poursuit par l’évaluation de la respiration (Breathing, B) avec l’administration d’oxygène, puis l’identification de problèmes circulatoires (Circulation, C) avec contrôle d’une éventuelle hémorragie. Une évaluation neurologique (Disability, D) est ensuite réalisée puis une exposition totale du patient (Exposure, E) à la recherche d’autres lésions.

La règle peut être réduite à l’acronyme « START-ABC », qui prend alors un sens différent (Airway, Bleeding, Cognition) lorsqu’il s’agit de réaliser le triage d’un nombre important de victimes, l’évaluation plus fine individualisé pouvant alors faire appel à l’acronyme « MARCHE » d’inspiration militaire (cf. chapitre 55).

B Au décours, le patient traumatisé sévère est classé comme :

• instable : PAS < 90 mmHg malgré la réanimation ; le risque de décès est très élevé ;

• critique : PAS > 90 mmHg grâce à une expansion volémique et/ou l’usage de noradrénaline ;

• potentiellement grave : PAS > 90 mmHg sans manœuvre de réanimation.

A. Prise en charge des défaillances vitales (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique)

1. Intubation orotrachéale

B L’intubation orotrachéale est d’indication large après libération des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie.

En pré-hospitalier, il s’agit d’une intubation à risque (intubation potentiellement difficile) : jusqu’à preuve du contraire (scanner), il existe une lésion du rachis cervical et la laryngoscopie doit être prudente. Un traumatisme facial compliquera également le geste et l’évaluation du bénéfice/risque par le médecin transporteur est fondamentale.

Elle est réalisée pour sécuriser et faciliter la prise en charge et le transport de la victime en cas de :

• détresse respiratoire ne répondant pas à l’oxygénothérapie conventionnelle ;

• coma ;

• agitation importante ;

• douleur difficilement contrôlable (traumatisme délabrant).

2. Expansion volémique

L’expansion volémique est réalisée en cas d’état de choc. Chez le traumatisé, il s’agit le plus souvent d’un choc hémorragique. L’expansion volémique reste donc le premier traitement symptomatique et le transport à l’hôpital doit être ultrarapide pour réaliser le geste d’hémostase. Il peut aussi s’agir d’un pneumothorax compressif (à suspecter en cas d’emphysème sous-cutané homolatéral, d’asymétrie thoracique à l’examen clinique, d’état de choc réfractaire à l’expansion volémique, s’aggravant immédiatement après intubation — pression positive — ou d’arrêt cardiaque). Dans le cadre d’un arrêt cardiaque ou d’un choc réfractaire, une exsufflation à l’aiguille doit être réalisée. En revanche, le drainage thoracique ne doit pas être réalisé en pré-hospitalier (risque de complication iatrogène, perte de temps).

L’introduction de noradrénaline est également possible en pré-hospitalier en complément du remplissage vasculaire.

B. Conditionnement de la victime (fig. 57.1)

• A Surveillance hémodynamique et respiratoire par un scope multiparamétrique.
• Mise en place d’au moins une voie veineuse périphérique.
• Oxygénothérapie conventionnelle si pas d’indication d’intubation endotrachéale.
• Analgésie médicamenteuse (utilisation de morphine par voie intraveineuse).
• Désinfection sommaire des plaies et mis en place de pansements protecteurs.
• Réalisation d’un HemoCue^® (hémoglobinémie capillaire).
• Immobilisation du patient, contentions osseuses.
• Prévention de l’hypothermie par mise en place d’une couverture de survie.

Un collier cervical rigide est systématiquement mis en place : tout traumatisé sévère présente une atteinte du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire !

Une ceinture de contention pelvienne (fig. 57.2) est mise en place au moindre doute sur un traumatisme pelvien.

Le patient est ensuite immobilisé dans un matelas à dépression (matelas-coquille) en respectant l’axe tête-cou-tronc.

Les fractures déplacées de membre sont réduites sous analgésie/sédation (après un examen neurologique et vasculaire d’aval, l’objectif étant de réduire le risque d’embolie graisseuse) et immobilisées dans des attelles à dépression (fig. 57.3).

C. Gestes d’hémostase pré-hospitaliers

En cas de plaie hémorragique, une hémostase immédiate est essentielle à réaliser.

Un pansement compressif (pansement israélien, par exemple) doit être mis en place sur une plaie de membre associée à un saignement d’origine veineux.

Un garrot de type « garrot tourniquet » (vidéo 57.1) doit être mis en place en amont (racine du membre) d’une plaie ou d’une amputation de membre associée à un saignement d’origine artériel (bien noter l’heure de mise en place pour décompter le temps d’ischémie).

Une suture rapide d’une plaie hémorragique du scalp doit également être réalisée.

D. Autres médicaments du pré-hospitalier (les posologies ne sont pas à connaître)

B Une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique en l’absence d’allergie doit être administrée en cas de fracture ouverte.

E. Transfert médicalisé

A Le transfert médicalisé se fait ensuite le plus rapidement possible vers le centre expert. Il doit se faire dans tous les cas dans un délai de moins de 90 minutes (et 90 minutes, c’est déjà trop long…).

III. Organisation hospitalière de l’accueil du traumatisé sévère

B Le médecin régulateur du SAMU, d’après le bilan donné par le médecin du SMUR « transporteur », oriente le patient dans une structure hospitalière apte (moyens humains et matériels) à le prendre en charge. Dans le cadre d’un traumatisme sévère, le patient est transféré dans un centre expert disposant de tout le plateau technique nécessaire, appelé « trauma center ». Cet hôpital dispose entre autres d’une unité de réanimation, d’un centre de transfusion rapidement mobilisable, d’un service de radiologie diagnostique et interventionnelle et de chirurgiens présents 24 heures/24 (neurochirurgie, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie vasculaire).

Le médecin urgentiste ou réanimateur « receveur » reçoit l’appel du régulateur et va préparer l’ensemble de ses équipes et les différents intervenants à l’accueil du patient. Il prend le rôle de superviseur de la prise en charge du patient (« trauma leader »). La prise en charge doit être standardisée et protocolisée (tableau 57.2). L’improvisation n’a pas sa place. Il faut aller vite et rester efficace.

L’objectif va être de pouvoir dans un même temps :

• réaliser le bilan diagnostique initial (radiographie de thorax, du bassin, FAST-écho, bilan biologique sanguin) ;

• débuter la prise en charge thérapeutique (pose de cathéters, expansion volémique par produits sanguins labiles, introduction de catécholamines si nécessaire, intubation orotrachéale, drainage thoracique si nécessaire).

Si le patient est stable ou stabilisé, un body scanner sera réalisé le plus rapidement possible pour un bilan lésionnel exhaustif. Si le patient est très instable ou moribond, une prise en charge par une hémostase chirurgicale première pourra être proposée.

Tableau 57.2. B Exemple de check-list avant accueil d’un traumatisme sévère.

À l’arrivée du patient à l’hôpital, la prise en charge d’une nouvelle détresse vitale doit être réalisée : intubation endotrachéale, expansion volémique avec transfusion de produits sanguins labiles si choc hémorragique… Les cathéters (désilet ou VVC, cathéter artériel) sont posés en urgence par un médecin dédié.

Dans le même temps, un bilan diagnostique lésionnel rapide et précis a lieu.

IV. Quels examens complémentaires réaliser et dans quels délais ?

A. En pré-hospitalier

Une hémoglobinémie capillaire (HemoCue^®) est réalisée. Basse, elle signe d’emblée un choc hémorragique d’une extrême gravité. Normale, elle n’a que peu de valeur car, en cas de choc hémorragique, la spoliation sanguine initiale concerne à la fois le plasma et les éléments figurés du sang chez une victime hypovolémique. Ce n’est qu’après restauration d’une volémie normale que l’anémie va se démasquer. En pré-hospitalier, aucun examen complémentaire ne saurait retarder le transfert du malade. Au cours du transport, des appareils d’échographie miniaturisés permettent parfois de compléter le bilan lésionnel (FAST-écho dans le véhicule du SMUR).

B. À l’hôpital

Un bilan biologique sanguin est réalisé le plus tôt possible (par un infirmier dévolu spécifiquement à cette tâche) avec une NFS-plaquettes, un bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène), un bilan prétransfusionnel (groupage ABO, Rhésus, RAI), un ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique, lipasémie (contusion pancréatique), troponinémie (contusion myocardique), CPK (rhabdomyolyse)… Ce bilan est rendu en urgence par les laboratoires.

La gazométrie artérielle délocalisée détecte immédiatement certains signes de gravité, en termes d’hématose (hypoxémie) et d’équilibre acidobasique (acidose lactique dans le cadre d’un choc hémorragique). Elle permet aussi de disposer immédiatement d’une hémoglobinémie (choc hémorragique) et d’adapter les paramètres ventilatoires (PaO₂, PaCO₂) pour un contrôle rapide des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) chez le traumatisé crânien.

Quel est le bilan lésionnel complémentaire à réaliser immédiatement ?

1. FAST-écho

Une FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma) échographie (FAST-écho) doit être immédiatement réalisée pour tout traumatisme sévère arrivant à l’hôpital.

Elle est réalisée par le trauma leader ou un médecin totalement dédié à cette tâche.

Elle doit répondre à trois questions :

• Existe-t-il un hémopéritoine (image anéchogène dans l’espace inter-hépato-rénal dit de Morrison, et/ou autour de la rate — dont l’espace inter-spléno-rénal dit de Köhler — et/ou dans le cul-de-sac de Douglas) ?

• Existe-t-il un hémothorax (à droite et/ou à gauche) ?

• Existe-t-il un hémopéricarde ?

En cas de choc hémorragique, la FAST-écho permet d’envisager rapidement la localisation du saignement. En revanche, elle ne voit pas une hémorragie rétropéritonéale, siège électif des hémorragies secondaires aux traumatismes pelviens (bassin).

Elle peut être complétée (eFAST pour FAST extended) par une échographie thoracique antérieure à la recherche d’un pneumothorax et par un doppler transcrânien si le patient est stable au plan hémodynamique à la recherche d’une HTIC.

2. Radiographies

Une radiographie thoracique de face (recherche d’un pneumothorax ou d’un hémothorax, d’un élargissement du médiastin — hémomédiastin — pour une rupture de l’isthme aortique) et une radiographie du bassin de face à la recherche d’une fracture instable du bassin. Si la plupart des équipes de traumatologie réalisent toujours ces radiographies, leur intérêt est aujourd’hui remis en question. L’intérêt principal de ces radiographies est l’élimination d’un pneumothorax compressif avant de se rendre au body scanner.

3. Body scanner

Faut-il conduire tout patient traumatisé sévère au body scanner ?

Tout traumatisme sévère doit avoir un scanner « corps entier » dans les plus brefs délais.

Il permet un bilan morphologique exhaustif, permet de guider très précisément les gestes d’hémostase (chirurgicaux ou en radiologie interventionnelle) dans le cadre d’un choc hémorragique, en hiérarchisant leur priorité. Il permet aussi de faire le bilan des lésions neurologiques (cérébrales et vertébromédullaires) et de relever les urgences neurochirurgicales.

La seule exception est représentée par le patient moribond (instabilité hémodynamique extrême), a fortiori sur un traumatisme pénétrant (sous-évaluation des lésions au scanner), qui devrait alors être transféré au bloc opératoire en urgence — le scanner sera alors réalisé si possible dans un second temps.

À noter que sans imagerie préalable, le geste d’hémostase est complexe pour le chirurgien.

Le délai de réalisation du scanner pour un traumatisme grave en état critique doit absolument être inférieur à 45 minutes. Pour les patients stables au plan hémodynamique, conscient et pour qui la FAST-écho est normale, ce délai peut être porté à 90 minutes maximum.

Pourquoi vouloir réaliser un scanner « corps entier » avant le bloc chez le patient instable ?

Car s’il existe des lésions hémorragiques multiples :

• le chirurgien pourra orienter et accélérer ses procédures d’hémostase ;

• le radiologue interventionnel sera peut-être l’interlocuteur privilégié. Il est le seul à pouvoir réaliser une hémostase de lésions intrapéritonéales (hépatiques, spléniques) et rétropéritonéales (rénales, pelviennes) en quelques minutes au décours d’une seule et même procédure.

V. Gestion du choc hémorragique et damage control

Un état de choc à la phase initiale d’un traumatisme sévère correspond le plus souvent à un choc hémorragique. Chez le traumatisé, surtout chez le sujet jeune, le seul signe clinique initial est la tachycardie. L’hypotension artérielle n’apparaît qu’à un stade tardif et signe alors une extrême gravité.

La physiopathologie du choc hémorragique est initialement facile à comprendre : l’hypovolémie est secondaire et proportionnelle à la spoliation sanguine. Le système de la coagulation s’active sans efficacité et une coagulopathie de consommation se constitue et s’aggrave de manière rapidement progressive tant que l’hémorragie persiste. Elle aggrave à son tour le saignement. L’hypothermie aggrave ce phénomène et sa prévention est essentielle. À une phase plus tardive, l’agression traumatique au sens large est responsable de phénomènes inflammatoires et d’un choc distributif où la vasoplégie s’ajoute à l’hypovolémie.

A. Prise en charge symptomatique initiale

1. Corriger l’hypovolémie et l’état de choc

A L’expansion volémique est le premier moyen thérapeutique symptomatique.

En pré-hospitalier, sur une VVP, elle fait appel à des solutés de remplissage en privilégiant les cristalloïdes. Le remplissage vasculaire pré-hospitalier doit être mesuré pour réduire au maximum l’hémodilution. Après un litre d’expansion volémique, l’adjonction d’un vasopresseur (noradrénaline) est nécessaire (deuxième VVP alors indispensable).

À l’hôpital, sur un désilet ou une VVC (posée le plus rapidement possible), l’expansion volémique sera réalisée avec des produits sanguins labiles. Les concentrés de globules rouges seront administrés en O+ (homme) ou O– (femme en âge de procréer) en cas d’urgence extrême. Du plasma frais et des concentrés de plaquettes y seront associés pour traiter la coagulopathie (cf. infra).

Les objectifs tensionnels sont modestes : pression artérielle moyenne entre 60 et 65 mmHg, pas au-delà. On parle d’hypotension artérielle permissive. Une pression artérielle plus élevée est à risque d’aggraver l’hémorragie. La seule exception est représentée par la suspicion d’un traumatisme crânien grave associé à l’hémorragie. Préserver la pression de perfusion cérébrale avec une pression artérielle moyenne entre 75 et 85 mmHg est alors une priorité.

Particularités transfusionnelles chez le traumatisé

En cas de traumatisme sévère compliqué d’un choc hémorragique, on ne peut pas attendre le résultat de l’hémogramme et du bilan de coagulation pour transfuser le patient. L’indication de la transfusion suit donc une logique clinique. Si le patient est très grave, des produits sanguins labiles seront administrés sans bilan biologique préalable ni groupage. L’EFS doit donc être prévenue. Ceci n’empêche pas de réaliser le bilan biologique avant toute transfusion ! Les objectifs transfusionnels chez le traumatisé sont précisés dans le tableau 57.3.

Tableau 57.3. A Objectifs transfusionnels chez le traumatisé.

3. Prévenir ou corriger la coagulopathie

Administration de facteurs procoagulants

B La prise en charge de la coagulopathie se fait en même temps que celle de la correction de l’état de choc.

À l’hôpital, le plasma frais congelé se passe avec les concentrés globulaires dans un ratio de 1/1 (1 CGR pour 1 PFC) ou 1/2 (1 PFC pour 2 CGR). Des concentrés plaquettaires sont également administrés dans un ratio de 1/4 le plus généralement (1 CP pour 4 CGR). On parle de « packs transfusionnels ».

En pré-hospitalier, l’utilisation de plasma lyophilisé est possible.

Autres facteurs ou médicaments administrés

Des concentrés de fibrinogène sont administrés pour un objectif de fibrinogénémie > 1,5–2 g/L.

De l’acide tranexamique (agent antifibrinolytique) est administré à la posologie de 1 g sur 10 minutes en pré-hospitalier puis de 1 g sur 8 heures une fois le patient hospitalisé.

La transfusion massive (au moins 4 produits sanguins labiles transfusés) peut se compliquer d’hypocalcémies iatrogènes car les poches sont riches en citrate (chélateur du calcium qui bloque la coagulation à l’intérieur de la poche). L’administration de calcium (chlorure ou gluconate de calcium) par voie intraveineuse doit se faire de manière régulière (2 g toutes les 4 poches).

Prévention de l’hypothermie

Une couverture de survie est rapidement mise en place sur la victime. Une couverture chauffante la remplacera ensuite dès que possible une fois la victime à l’hôpital.

Pour limiter l’hypothermie secondaire à l’expansion volémique, un accélérateur de perfusion couplé à un réchauffeur (« girafe ») est utilisé.

B. Prise en charge étiologique : réaliser l’hémostase

A Réaliser l’hémostase représente l’urgence absolue du choc hémorragique.

Pour qu’elle ait toutes les chances d’être un succès, la coagulopathie doit être corrigée du mieux possible (plaquettes > 50 G/L, TP > 50 %, fibrinogène > 2 g/L).

Des gestes d’hémostase simples ne doivent pas être négligés à la prise en charge initiale :

• ceinture de contention pelvienne en cas de traumatisme du bassin ;
• compresses hémostatiques et pansement compressif d’une plaie segmentaire hémorragique (saignement d’origine veineux) ;
• garrot à la racine d’un membre amputé ou en amont d’une hémorragie segmentaire artérielle (noter l’heure de pose) ;
• suture précoce (parfois à l’arrivée à l’hôpital) d’une plaie hémorragique du scalp.

Pour les autres lésions hémorragiques, l’hémostase sera réalisée le plus tôt possible, idéalement après réalisation du scanner « corps entier » (cartographie des lésions et priorisation par le « trauma leader » des gestes d’hémostase à réaliser), par radio-embolisation ou par chirurgie.

Tic-tac…

Traumatisme n’intéressant qu’une seule victime, timing à l’arrivée du médecin en pré-hospitalier.

Ces délais doivent être raccourcis au maximum. Le délai de transport à l’hôpital après le traumatisme ne doit pas excéder 90 minutes.

A L’importance des lésions intrathoraciques n’est pas corrélée à la sévérité des atteintes pariétales éventuelles, en particulier par certains mécanismes lésionnels comme la décélération ou l’accélération brutale, la compression abdominale à glotte fermée et l’effet de souffle (blast).

Les points d’appel cliniques sont surtout les douleurs pariétales, la détresse respiratoire et l’emphysème sous-cutané.

I. Principales lésions anatomiques intrathoraciques

• Atteinte des plèvres : les épanchements pleuraux à type d’hémothorax (sang), de pneumothorax (air) ou les deux (hémopneumothorax) sont très fréquents. Tout pneumothorax visible en radiographie (fig. 57.4 et 57.5) doit être drainé. S’il n’est pas visible en radiographie mais au scanner, on parle de pneumothorax occulte dont le drainage n’a pas montré de bénéfice. S’il est compressif, son drainage est une urgence absolue, parfois précédé d’une exsufflation à l’aiguille ou d’une thoracostomie au doigt (pneumothorax suffocant qui s’associe à une déviation médiastinale parfois compliqué d’un état de choc voire d’un arrêt cardiaque — l’association à un emphysème sous-cutané est évocatrice). Un hémothorax doit être systématiquement drainé devant le risque d’empyème secondaire. S’il est compressif (refoulement du médiastin), son drainage se fera idéalement au bloc opératoire devant l’éventuelle nécessité de recours d’urgence à une thoracotomie d’hémostase.

• B Lésions du parenchyme pulmonaire : contusions pulmonaires, rupture alvéolaire (pneumatocèle).

• A Fractures costales : elles sont extrêmement fréquentes et douloureuses. Lorsqu’elles sont bifocales, elles réalisent un volet costal, à haut risque d’insuffisance respiratoire aiguë (respiration paradoxale avec affaissement de la paroi thoracique en regard à l’inspiration). Les fractures de côtes posent très souvent un problème d’analgésie. Celle-ci est pourtant fondamentale à prendre en charge (analgésie multimodale ou locorégionale) car le patient algique ne tousse pas et s’encombre. Les insuffisances respiratoires aiguës secondaires sont alors fréquentes. Au-delà de deux fractures de côtes, a fortiori en présence d’un volet costal, l’avis du réanimateur est indispensable (admission en unité de surveillance continue).

• B Lésions de l’aorte thoracique : rupture traumatique de l’isthme aortique au décours d’un traumatisme avec décélération (zone de fragilité entre une aorte thoracique fixée et une aorte abdominale plus mobile). Les autres atteintes vasculaires sont plus rares.

• Contusion myocardique et hémopéricarde : ces lésions sont rares mais systématiquement dépistées par l’échographie, l’ECG (anomalies du segment ST) et le dosage d’une troponinémie.

• Les ruptures trachéobronchiques et les lésions œsophagiennes sont exceptionnelles.

II. Examen clinique en moins de 30 secondes

A L’examen clinique recherche à l’inspection et à l’auscultation une asymétrie ventilatoire (épanchement pleural gazeux et/ou liquidien du côté de l’hémithorax immobile) et à la palpation, un emphysème sous-cutané (crépitements sous-cutanés) en faveur d’un pneumothorax (brèche pleurale) homolatéral.

III. Examens complémentaires

A. Radiographie thoracique de face

Elle tend à être supplantée par l’échographie pleuropulmonaire qui fait partie de la FASTe et qui pourrait être plus performante pour le diagnostic d’épanchement pleural liquidien post-traumatique (hémothorax) ou gazeux (pneumothorax).

B. Scanner thoracique injecté (fig. 57.6 et 57.7)

Il précisera l’importance des épanchements pleuraux sanguins ou gazeux, l’étendue des contusions pulmonaires, l’existence d’un hémomédiastin faisant suspecter une lésion des gros vaisseaux intrathoraciques (rupture traumatique de l’isthme aortique).

IV. Thérapeutiques spécifiques

• L’exsufflation à l’aiguille d’un pneumothorax compressif est une urgence thérapeutique, parfois réalisée en pré-hospitalier.

• B Le drainage thoracique d’un pneumothorax ou d’un hémothorax. L’association des deux (hémopneumothorax), situation post-traumatique la plus fréquente, impose en général la pose d’un drain de gros diamètre par technique chirurgicale en position postéro-basale. Un pneumothorax isolé, s’il est bien toléré, peut se drainer avec un drain de moins gros calibre, par technique percutanée de Seldinger, en position antéro-apicale.

• La prise en charge interventionnelle d’une rupture traumatique de l’isthme aortique se fait essentiellement par voie endovasculaire (endoprothèse).

Traumatismes de l’abdomen

I. Principales lésions anatomiques

B La rate est le viscère plein le plus souvent touché, suivie par le foie, le ou les reins puis le pancréas. Les fractures, les lacérations, les contusions, les hématomes sous-capsulaires (sauf pour le pancréas) sont les lésions anatomiques les plus fréquentes.

Les traumatismes des organes creux (tube digestif) sont rares au cours des traumatismes fermés mais d’autant plus à risque que le traumatisme a été violent. Sont touchés par ordre de fréquence : le grêle, le côlon, le duodénum et l’estomac. En dehors d’un pneumopéritoine, l’imagerie est d’un apport modeste dans le cadre de ces lésions. Leur diagnostic est souvent retardé et peut être fait secondairement suite à l’apparition d’une péritonite. Dans le cadre des traumatismes pénétrants (arme blanche, arme à feu), l’atteinte des organes creux est classique et l’indication d’une laparotomie exploratrice diagnostique ± thérapeutique doit être large (quasi systématique).

Le mésentère peut être atteint au cours d’un traumatisme avec deux conséquences possibles : l’ischémie/nécrose d’un segment digestif ou une hémorragie par arrachement d’un pédicule vasculaire. Le diagnostic d’une telle atteinte est difficile et justifie la laparotomie au moindre doute.

Les autres traumatismes vasculaires, essentiellement de la veine cave inférieure, sont grevés d’une lourde mortalité, qui est fonction de la localisation (80 à 100 % dans les lésions supra-hépatiques et rétro-hépatiques).

II. Examen clinique en moins de 30 secondes

A La recherche d’une douleur à la palpation abdominale, d’une défense et/ou d’une contracture laisse envisager un traumatisme grave avec lésions intra-abdominales. Les lésions rénales peuvent se manifester par une hématurie (constatée à l’inspection des urines à postériori).

III. Examens complémentaires

A. FAST-écho

La FAST-échographie a toute sa place dès l’arrivée du patient à l’hôpital.

Elle recherche essentiellement un hémopéritoine : épanchement liquidien post-traumatique (à droite) dans l’espace inter-hépato-rénal de Morrison, (à gauche) autour de la rate ou dans l’espace inter-spléno-rénal de Köhler et (en sus-pubien) dans le cul-de-sac de Douglas.

L’hémopéritoine laisse envisager un traumatisme grave de la rate et/ou du foie.

B. Scanner abdominopelvien injecté (fig. 57.8 et 57.9)

Il permet de préciser les lésions (fracture ? lacération ? contusion ?) et leur grade. Il permet surtout une cartographie lésionnelle essentielle pour prioriser les prises en charge hémostatiques. Dans certains cas, une fuite (blush) artérielle et/ou veineuse de produit de contraste identifiera le « foyer » hémorragique et permettra de cibler l’hémostase interventionnelle.

IV. Thérapeutiques spécifiques

B La radio-embolisation a pris une place croissante dans la prise en charge hémostatique des lésions hémorragiques des viscères pleins. Le radiologue interventionnel a l’opportunité de traiter rapidement plusieurs foyers hémorragiques, ce que ne peut pas faire (ou moins rapidement) le chirurgien. Un scanner injecté préalable est en revanche indispensable.

La chirurgie garde toute sa place dans certaines indications :

• les ruptures complètes de la rate sont traitées par splénectomie (même si une embolisation splénique peut la précéder) ;

• les fractures et hémorragies hépatiques peuvent être prises en charge par un tamponnement ou packing (champs secs non dépliés) péri-hépatique ;

• les ruptures rénales peuvent être traitées par néphrectomie ;

• la laparotomie exploratrice diagnostique ± thérapeutique doit être réalisée sans tarder si la lésion d’un organe creux ou si une lésion mésentérique est suspectée (a fortiori si le traumatisme a été pénétrant ou violent). Le pneumopéritoine en représente l’indication obligatoire. Il n’y a aucune place à l’heure actuelle pour la laparoscopie diagnostique ± thérapeutique dans ce cadre.

Traumatismes du bassin et des membres

I. Traumatismes pelviens

A. Principales lésions anatomiques

B Les lésions pelviennes à redouter sont les lésions instables du bassin (fractures et luxations). La complication immédiate des traumatismes du bassin est le choc hémorragique, dont la fréquence est environ de 10 %. La gravité des fractures du bassin est fonction de l’existence d’une atteinte postérieure (sacrum, articulations sacro-iliaques), qui va déstabiliser le bassin en permettant sa rotation ou son ascension et qui s’associe souvent à des lésions vasculaires (hématome rétropéritonéal) et nerveuses.

B. Examen clinique en moins de 30 secondes

Une instabilité du bassin lors de la palpation des deux crêtes iliaques est à rechercher chez tout traumatisé sévère.

C. Examens complémentaires

L’intérêt de la radiographie du bassin de face tend à être remis en question. Elle permet de mettre en évidence les principales lésions du bassin (disjonction de la symphyse pubienne, fractures, fig. 57.10) avant d’aller au scanner. En présence d’un choc hémorragique, la présence d’un fracas du bassin radiologique, associé à une FAST-échographie négative, permettra d’envisager une hémorragie grave d’origine pelvienne. Elle permet aussi l’identification de fractures de l’extrémité supérieure du fémur (fig. 57.11).

Le scanner du pelvis injecté permet de cartographier les lésions osseuses et, surtout, de retrouver l’origine du saignement d’origine pelvienne en vue d’une artério-embolisation.

D. Thérapeutiques spécifiques

Les deux règles fondamentales sont les suivantes :

• toute suspicion de traumatisme pelvien grave (traumatisme violent, instabilité clinique du bassin, choc hémorragique) impose la mise en place pré-hospitalière d’une ceinture de contention pelvienne. Celle-ci doit être mise en place au niveau des trochanters fémoraux ;

• il est interdit de réaliser un sondage vésical avant interprétation du scanner dans le cadre d’un traumatisme pelvien (risque de lésion urétrale associée).

Un choc hémorragique d’origine pelvienne peut être traité de trois manières possibles :

• l’artério-embolisation est la technique de choix mais est surtout efficace pour l’hémostase de saignements d’origine artérielle ; or, de nombreuses hémorragies pelviennes sont d’origine veineuse ;

• la fixation chirurgicale externe du bassin (clamp de Ganz ou fixateur externe antérieur) est efficace pour traiter une hémorragie veineuse. L’objectif est de fermer l’anneau pelvien pour réduire l’expansion de l’hématome rétropéritonéale ;

• le tamponnement ou packing pelvien pré-péritonéal est une technique moins répandue en France. Il s’agit en revanche d’une technique de choix si le patient est instable et pris en charge d’emblée chirurgicalement (laparotomie exploratrice et thérapeutique associée à ce tamponnement).

II. Traumatismes des membres

A La prise en charge des fractures des membres n’est en général pas la priorité chez le traumatisé sévère.

Seules les fractures avec atteintes vasculonerveuses, syndrome des loges (ischémie d’aval liée à un œdème post-traumatique des loges musculaires) ou grand délabrement (fracture ouverte Cauchoix III) constituent des priorités chirurgicales dans les 6 heures qui suivent l’accident.

A. Examen clinique en moins de 30 secondes

Dès la prise en charge initiale, tout patient traumatisé sévère doit être examiné à la recherche d’une fracture de membre ou d’une luxation articulaire. En présence d’une fracture ou d’une luxation, la recherche de complications précoces est systématique :

• palpation des pouls périphériques à la recherche d’une lésion artérielle (compression directe ou par syndrome des loges, section) ;
• examen neurologique sensitivomoteur à la recherche d’une lésion nerveuse (compression ou section) ;
• examen cutané à la recherche d’une fracture ouverte (plaie cutanée en communication avec la fracture).

La réduction rapide d’une fracture (ou d’une luxation) puis une immobilisation (attelle pneumatique puis plâtre une fois le patient stabilisé) sont la règle, afin de réduire le risque d’embolie graisseuse. La chirurgie aura lieu secondairement. Un avis orthopédique est dans tous les cas nécessaires.

À noter l’importance de réexaminer, une fois le patient stabilisé, les membres à la recherche de fractures ou entorses passées inaperçues initialement, afin d’éviter des complications fonctionnelles invalidantes à moyen et plus long terme.

B. Classification des fractures ouvertes (Cauchoix et Duparc, Gustilo)

B L’ouverture cutanée est un facteur de mauvais pronostic en cas de fracture par le risque de complications infectieuses (ostéoarthrites secondaires). La classification de Cauchoix et Duparc ainsi que celle de Gustilo définissent trois stades de gravité et de risque infectieux croissant. La rapidité et le type de prise en charge au bloc opératoire dépendront de cette classification.

C. Thérapeutique (tableau 57.4)

A Le parage chirurgical de la plaie est dans tous les cas obligatoire. Il correspond d’abord à un débridement au bloc permettant une exploration complète. S’ensuit une décompression voire un drainage des loges musculaires. Enfin, les tissus contus ou dévitalisés sont excisés pour permettre la cicatrisation et éviter la contamination secondaire.

En cas de fracture ouverte, l’antibioprophylaxie est recommandée.

Tableau 57.4. A Prise en charge chirurgicale.

Traumatismes vertébromédullaires

I. Principales lésions anatomiques

La possible association traumatisme sévère-lésion rachidienne instable impose tout au long de la prise en charge pré-hospitalière puis hospitalière un maintien strict de l’axe tête-cou-tronc, au mieux sur un plan dur et/ou dans un matelas-coquille, après une immobilisation cervicale par une minerve rigide. Cette attitude s’impose jusqu’à l’interprétation définitive du scanner rachidien par le radiologue et la certitude qu’il n’existe aucun risque de compression médullaire par déplacement d’une lésion instable.

Les traumatismes rachidiens et médullaires sont essentiellement retrouvés lors de traumatismes violents : accident de la voie publique à haute vélocité, chute d’un lieu élevé (défenestration volontaire ou accidentelle), sports à risque (équitation, parapente).

Le traumatisme rachidien grave s’associe d’emblée à ou est à risque de se compliquer d’une lésion médullaire. La moelle spinale est protégée par la stabilité rachidienne qui implique les vertèbres et le segment mobile rachidien (SMR, éléments capsulo-disco-ligamentaires).

Un rachis instable peut donc correspondre à :

• une lésion osseuse impliquant le segment vertébral moyen : fracture du mur vertébral postérieur, des pédicules, des apophyses articulaires postérieures. Les lésions du segment antérieur (partie antérieure des corps vertébraux) et postérieur (lames, apophyses transverses et épineuses) ne sont pas instables (sauf s’il existe une entorse grave associée) ;
• une lésion grave du segment mobile rachidien : entorse grave jusqu’à la luxation. Les entorses graves concernent essentiellement le rachis cervical.

Certaines lésions rachidiennes instables sont caractéristiques. La burst fracture correspond à une fracture comminutive avec éclatement du corps vertébral. La tear drop correspond à une fracture du corps vertébral associée à une rupture complète du SMR.

Au niveau médullaire, il peut exister une lésion déjà patente au moment de la prise en charge avec un syndrome médullaire correspondant à :

• un choc spinal dans les premières heures suivant le traumatisme : le syndrome sous-lésionnel correspond alors à une atteinte sensitivomotrice flasque pouvant s’associer à une dysautonomie (une dysautonomie sévère d’origine cervicale peut s’associer à un choc distributif par vasoplégie voire un arrêt cardiaque) et des troubles vésicosphinctériens (atonie anale, rétention d’urines, priapisme) ;
• un automatisme médullaire différé (syndrome neurogène central) au cours duquel seront constatés un syndrome pyramidal et des réflexes ostéotendineux vifs.

Au niveau anatomique, il faut différencier la contusion médullaire (pronostic fonctionnel variable, récupération possible) de la section médullaire (absence de récupération possible). Des troubles vésicosphinctériens sévères avec une béance anale initiale témoignent en général de lésions médullaires complètes et de moins bon pronostic.

II. Examen clinique en moins de 30 secondes

Un examen neurologique segmentaire sommaire, moteur et sensitif, doit avoir lieu dès que possible. En cas de syndrome médullaire (choc spinal), un examen périnéal avec toucher rectal est essentiel à visée pronostique.

III. Examens complémentaires

Le scanner du rachis total avec reconstructions sagittales est de réalisation systématique. Le plan dur et la minerve cervicale rigide ne sont retirés que quand le résultat est interprété comme négatif et qu’il n’existe aucune suspicion d’entorse grave rachidienne.

L’IRM du rachis et médullaire (fig. 57.12 et 57.13) sera réalisée au moindre doute d’une lésion du SMR : mécanisme lésionnel (chute d’un lieu haut situé, par exemple), lésions traumatiques multiples du segment vertébral antérieur ou postérieur… Un avis neurochirurgical ou orthopédique doit alors être pris.

Les lésions vertébromédullaires les plus fréquentes sont situées (comme dans les exemples ci-dessous) au niveau des charnières (cervicothoracique et thoracolombaire).

IV. Thérapeutiques spécifiques

B La chirurgie est la règle en cas de lésion rachidienne instable ou de lésion médullaire (signe neurologique). Son indication est prise après réalisation du scanner, parfois complété par une IRM.

En attendant les résultats du scanner, l’essentiel du traitement repose sur le maintien de l’axe tête-cou-tronc, grâce à un plan dur et/ou un matelas-coquille. La minerve cervicale est également obligatoire.

Traumatismes craniofaciaux

I. Lésions intracrâniennes, traumatisme crânien grave

A Le traumatisme crânien grave est, avec le choc hémorragique, la cause essentielle de mortalité chez le traumatisé. Il est une cause de mortalité précoce par hypertension intracrânienne conduisant à la mort encéphalique. Il est aussi une cause de morbimortalité à moyen et long terme par les complications et séquelles fonctionnelles qui le compliquent.

Le traumatisme crânien est considéré comme grave si le score de Glasgow obtenu après les premières mesures de réanimation est ≤ 8. Une mydriase unilatérale avec une asymétrie pupillaire de plus de 3 mm est le témoin d’un engagement temporal interne (engagement du lobe temporal sous la tente du cervelet avec compression du tronc cérébral) homolatéral et donc d’un effet de masse à l’étage encéphalique. Si rien n’est fait (osmothérapie immédiate puis neurochirurgie en urgence), l’engagement temporal sera bilatéral puis total avec compression de tout le tronc cérébral et évolution rapide vers la mort encéphalique.

II. Principales lésions anatomiques

A Les principales lésions neurologiques sont hémorragiques :

• hématome extradural (fig. 57.14 ; hyperdensité spontanée au scanner, extradurale, sous forme d’une lentille biconvexe), responsable rapidement d’un effet de masse. Sa constitution peut se caractériser par un intervalle libre après le traumatisme ;

• hématome sous-dural (fig. 57.15 ; hyperdensité spontanée au scanner, sous-durale, sous forme d’une lentille biconcave) ;

• hématome intraparenchymateux de plus ou moins grande taille (pétéchie(s), contusion(s)…).

Les autres lésions traumatiques :

• les artères à destinée intracrânienne (carotides, vertébrales…) peuvent subir une dissection post-traumatique visible sur l’angioscanner des troncs supra-aortiques ;

• des « fractures » axonales, appelées lésions axonales diffuses, peuvent passer inaperçues sur le scanner initial. Elles peuvent parfois être responsables de pétéchies profondes ou être associées à un œdème cérébral majeur. Elles sont en tout cas visibles sur l’IRM. Leur pronostic fonctionnel est souvent réservé.

III. Examen clinique en moins de 30 secondes

A L’évaluation du score de Glasgow et l’examen pupillaire (mydriase unilatérale responsable d’une asymétrie pupillaire ou anisocorie) font partie des éléments essentiels de l’examen clinique initial du traumatisé grave. Un examen neurologique sommaire et rapide à la recherche d’un déficit sensitivomoteur doit aussi avoir lieu.

IV. Examens complémentaires

Le doppler transcrânien, associé à la FAST-échographie (eFAST), permet de rechercher immédiatement (dès l’arrivée à l’hôpital) des signes échographiques en faveur d’une hypertension intracrânienne (HTIC).

Le scanner cérébral sans puis avec (troncs supra-aortiques) injection permet de définir les principales lésions intracrâniennes post-traumatiques (à l’exception des lésions axonales diffuses).

V. Prise en charge du traumatisé crânien grave

A. En pré-hospitalier

La qualité de la prise en charge pré-hospitalière est essentielle. Le conditionnement du patient doit être rapide :

• l’intubation orotrachéale est systématique si le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8 ;
• l’osmothérapie d’urgence par voie intraveineuse : l’objectif est la diminution rapide de l’œdème cérébral par un appel d’eau du secteur intracellulaire au secteur intravasculaire. Elle est à administrer en urgence s’il existe d’emblée des signes d’engagement temporal (mydriase unilatérale). Elle constitue un traitement de sauvetage dans l’attente de la prise en charge neurochirurgicale. Les solutés utilisables sont le mannitol et le sérum salé hypertonique (à titre indicatif, respectivement 0,5 à 1 g/kg sur 10 à 20 minutes ou 6 g sur 20 minutes) ;
• la prise en charge précoce et la prévention des ACSOS :
  • normalisation de la pression artérielle ;
  • normalisation de la SpO₂ et de la capnie ;
  • correction d’une hyperglycémie ;
  • respect de l’osmolarité plasmatique (natrémie) ;
  • traitement de l’hyperthermie.

B. À l’hôpital

Tous les traitements suscités doivent être poursuivis.

L’urgence est ensuite neurochirurgicale. Le scanner cérébral (dans le cadre d’un scanner « corps entier ») doit être réalisé le plus tôt possible. L’équipe de neurochirurgie aura préalablement été informée.

VI. Lésions maxillofaciales et ORL

B Les traumatismes faciaux représentent en général une urgence différée mais font toujours craindre l’association à un traumatisme crânien grave associé.

Certaines lésions peuvent toutefois représenter une entrave à la bonne prise en charge initiale :

• les traumatismes délabrants (autolyse par arme à feu) et/ou les œdèmes sévères des voies aériennes supérieures peuvent entraîner une détresse respiratoire obstructive. L’intubation peut être extrêmement difficile dans ce contexte, surtout en pré-hospitalier et si le saignement est important, justifiant parfois une trachéotomie d’urgence ;

• les épistaxis cataclysmiques peuvent être secondaires à des fuites artérielles d’origine carotidienne. Leur prise en charge par radio-embolisation ou chirurgie reste très difficile. Les autres épistaxis peuvent justifier en urgence (à visée hémostatique) d’un tamponnement antérieur et/ou postérieur (sonde à ballonnet) en attendant une éventuelle radio-embolisation ou une chirurgie ;

• les otorragies témoignent en général d’une fracture du rocher homolatéral. Il peut alors s’agir d’une urgence chirurgicale différée (après traitement des urgences vitales) s’il existe une paralysie faciale associée ;

• les fractures du massif facial sont soumises à la classification de Lefort en fonction de leur stabilité.

▶ Compléments en ligne

Une vidéo est associée à ce chapitre, indiquée dans le texte par un pictogramme «  ». Pour la consulter, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/478167 et suivez les instructions.

▶ e-learning CEMIR

La vidéo « Traumatismes sévères » est accessible par ce QR code :

▶ Regarder la vidéo associée (e-learning CEMIR)

▶ Entraînement

QRM 1

B Parmi les propositions suivantes relatives au damage control au cours de la stratégie de prise en charge du polytraumatisé en choc hémorragique, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A il privilégie la restauration physiologique (arrêt de l’hémorragie) à la réparation anatomique parfaite

B il peut s’appliquer à toutes les phases de la gestion du choc hémorragique

C il peut comprendre l’utilisation d’une ceinture pelvienne

D il peut comprendre l’utilisation de la radio-embolisation

E il peut comprendre l’utilisation de garrots

B QRPL 2

Parmi les items suivants, quels sont les cinq qui font partie des critères dits de Vittel servant à identifier un traumatisé comme un traumatisé potentiellement sévère ?

A Glasgow < 13

B traitement antiépileptique habituel

C éjection d’un véhicule

D chute de 3 mètres

E absence de casque ou de ceinture de sécurité

F traumatisme abdominal fermé

G douleurs au niveau du bassin

H remplissage entre 500 mL et 1 000 mL

I grossesse, troisième trimestre

J traitement antithrombotique

A QROC 3

Quel est le lieu de prise en charge de tout patient traumatisé sévère après la phase pré-hospitalière ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

..........................................................................................................................................................................

DP 4

Un patient de 25 ans sans antécédent est victime d’une explosion sur son lieu de travail. Il a été projeté sur 10 mètres. Il présente un arrachement de la jambe droite. À la prise en charge initiale par les secouristes puis le SAMU, il est conscient, la pression artérielle est de 78/50 mmHg avec une fréquence cardiaque à 120/min. La fréquence respiratoire est à 35/min. L’abdomen est douloureux dans son ensemble et il existe un hématome sur le thorax. Le patient est rapidement évacué dans un trauma center.

B Question 1 – QRM

À son arrivée, quelle mise en condition vous attendez-vous à trouver ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A voie(s) veineuse(s) périphérique(s)

B voie veineuse centrale

C ceinture pelvienne

D collier cervical

E garrot jambe droite

B Question 2 – QRM

Quel(s) mécanisme(s) pourrai(en)t expliquer l’hypotension chez ce patient à la prise en charge initiale au vu du bilan ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A perte sanguine

B mort cérébrale

C pneumothorax suffocant

D hyperventilation

E douleur

A Question 3 – QRU

Arrivé au déchocage du trauma center le plus proche, son état hémodynamique s’est stabilisé après remplissage vasculaire et exsufflation d’un pneumothorax droit à l’aiguille.

Quel examen permettra un bilan lésionnel complet ?

A radiographies thorax, bassin + FAST écho

B scanner « corps entier »

C IRM « corps entier »

D examen clinique

E aucun de ces examens

Les corrigés sont à retrouver page 960.