Chapitre 61 - Complications graves de la grossesse : pré-éclampsie

Introduction

A L’incidence des complications de la grossesse, qui nécessitent une prise en charge en réanimation, est estimée à moins de 2 % des motifs d’entrée en réanimation dans les pays développés mais peut s’élever au-delà de 10 % dans les pays en voie de développement.

Au cours de la grossesse, le clinicien doit repérer certains signes d’alerte simples, afin de ne pas méconnaître les complications obstétricales sous-jacentes, potentiellement mortelles. Les pathologies spécifiques à la grossesse ou les complications de l’accouchement à l’origine d’un transfert en réanimation sont principalement la pré-éclampsie et ses complications, les atteintes hépatiques spécifiques, les complications infectieuses ainsi que l’hémorragie du post-partum.

Ce chapitre traite de la pré-éclampsie, pathologie obstétricale la plus fréquente en réanimation et unité de surveillance continue. En raison d’une importante morbidité maternofœtale, elle doit être diagnostiquée et prise en charge précocement. La prévalence de la pré-éclampsie est estimée en France entre 1 et 2 %.

D’un point de vue physiopathologique, la pré-éclampsie est liée à une atteinte endothéliale limitant l’adaptation vasculaire placentaire au cours de la grossesse. Cette dysgravidie peut être à l’origine d’une souffrance fœtale et de complications systémiques maternelles d’expression variable, notamment neurologiques, hépatiques et rénales.

Le diagnostic précoce de la pré-éclampsie a pour but de limiter sa progression en initiant un traitement rapide. Celui-ci repose sur le contrôle tensionnel strict. Le seul traitement efficace reste l’interruption de la grossesse permettant la réversion de la dysgravidie.

I. Épidémiologie, incidence, facteurs de risque

La pré-éclampsie concerne 1 à 2 % des grossesses en France. Il s’agit d’une dysgravidie, synonyme d’insuffisance placentaire. Elle correspond à une atteinte endothéliale limitant l’adaptation physiologique vasculaire au cours de la grossesse, permettant normalement les échanges placentaires sans retentissement maternel ou fœtal.

Les facteurs de risque de pré-éclampsie sont multiples. On retrouve des facteurs de risque génétiques mais aussi immunologiques, ainsi que l’ensemble des facteurs environnementaux, maternels et fœtaux pouvant influencer les échanges placentaires.

Des facteurs génétiques sont suspectés devant une incidence augmentée en cas d’antécédents familiaux de pré-éclampsie (mère et sœurs). Le risque est par ailleurs augmenté chez les femmes noires.

Des facteurs immunologiques sont eux suspectés devant un risque de pré-éclampsie triplé en cas de primiparité. Il s’agit d’un risque immunologique lié à l’exposition au sperme paternel en cas d’exposition brève avant conception : primipaternité, changement de partenaire récent, exposition à un sperme de donneur en cas de procréation médicalement assistée. Parmi les facteurs liés à l’altération des échanges placentaires on retrouve :

• des facteurs environnementaux :
  • altitude, stress, travail ;
• des facteurs maternels :
  • âge < 20 ans ou > 35 ans ;
  • obésité ;
  • pathologies cardiovasculaires, diabète, hypertension artérielle (chronique ou gravidique) ;
  • pathologies rénales chroniques ;
  • pathologies endothéliales et trouble de la coagulation, notamment thrombophilie héréditaire ou acquise ;
  • grossesses multiples ;
  • antécédent de grossesse compliquée de pré-éclampsie ou d’hypertension artérielle gravidique ;
• des facteurs fœtaux :
  • anomalies chromosomiques et congénitales ;
  • anasarque fœtale ;
  • môle hydatiforme.

II. Pré-éclampsie : diagnostic et complications

A. Comment faire le diagnostic ?

En présence d’une pré-éclampsie définie selon les critères suivants :

• hypertension artérielle (HTA) gravidique ≥ 140/90 mmHg ;
• protéinurie ≥ 300 mg/24 heures ;
• survenue à partir de la 20e semaine d’aménorrhée.

La pré-éclampsie sévère associe au moins un des critères suivants :

• HTA sévère : PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg ;
• protéinurie ≥ 3 g/24 heures ;
• une créatinine ≥ 90 µmol/L ;
• une oligurie< 500 mL/24 heures ou < 25 mL/h ;
• une thrombopénie < 100 000/mm3 ;
• une cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT > 2N ;
• une douleur abdominale épigastrique et/ou de l’hypochondre droit en barre persistante ou intense ;
• une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon ;
• des signes neurologiques à type de céphalées persistantes, troubles visuels ou auditifs, réflexes ostéotendineux vifs, diffuses, polycinétiques.

Ces différents stigmates sont le témoin de la sévérité de la pré-éclampsie associant :

• une hypertension sévère ;
• un œdème aigu du poumon ;
• une atteinte rénale avec insuffisance rénale aiguë, oligurie, protéinurie ;
• un HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver Low Platelet, pour hémolyse, cytolyse thrombopénie) ;
• un hématome rétroplacentaire ou sous-capsulaire du foie en lien avec un trouble de la coagulation ;
• une éclampsie : troubles neurologiques, coma ou convulsions.

La présence d’un signe clinique ou biologique évocateur de pré-éclampsie ou en lien avec une de ses atteintes devra conduire à un examen clinique complet et un bilan biologique exhaustif à la recherche de l’ensemble des complications, certaines pouvant constituer des critères de sévérité ou d’extraction fœtale en urgence.

Les manifestations fœtales sont parfois au premier plan. La découverte d’un retard de croissance intra-utérin tardif, une prématurité ou la survenue d’une mort fœtale in utero doit faire suspecter une insuffisance placentaire sous-jacente et faire éliminer une pré-éclampsie. Ainsi, il faudra définir le retentissement fœtal (âge gestationnel, estimation du poids fœtal, anomalies doppler).

B. Quels examens cliniques et paracliniques réaliser sans délai ?

Je recherche les signes cliniques de gravité maternelle

• B Signes annonciateurs d’éclampsie : réflexes ostéotendineux vifs, céphalées, troubles de la vision (flou visuel).

• Signes évocateurs d’hématome rétroplacentaire : douleur épigastrique, signes de choc hémorragique (tachycardie, hypotension artérielle, pâleur cutanéomuqueuse, signes d’hypoperfusion tissulaire, tels que marbrures et temps de recoloration cutanée augmenté).

• Œdème aigu pulmonaire : détresse respiratoire, crépitants ou sibilants à l’auscultation.

• Insuffisance rénale aiguë : oligurie.

Je complète mon examen par la recherche de critères biologiques de gravité

• Recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée : plaquettes et bilan de coagulation complet.

• Recherche d’une hémolyse mécanique : NFS-plaquettes, LDH, bilirubine totale, schizocytes, haptoglobine.

• Recherche d’une cytolyse hépatique : bilan hépatique.

• Bilan rénal avec protéinurie des 24 heures.

Je recherche des signes de retentissement fœtal

Le terme de la grossesse est important, afin de définir la présence éventuelle d’un retard de croissance intra-utérin. Celui-ci peut être suspecté devant une hauteur utérine diminuée par rapport à la hauteur attendue selon le terme. Une diminution des mouvements fœtaux perçus doit faire suspecter une perte de vitalité fœtale. Avant 25 semaines d’aménorrhée, les bruits du cœur peuvent être recherchés à l’auscultation — après 25 semaines d’aménorrhée l’analyse des bruits du cœur nécessite un enregistrement cardio-tocographique.

III. Évaluation spécialisée et orientation

Évaluation spécialisée : je fais appel aux équipes de gynécologie-obstétrique, anesthésie et réanimation

B L’évaluation maternofœtale initiale doit systématiquement être complétée par une évaluation spécialisée. Celle-ci fait appel de façon conjointe aux gynécologue-obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs en cas de critères de sévérité.

Lorsque le diagnostic de pré-eclampsie est posé, la patiente doit être adressée à un gynécologue-obstétricien afin de réaliser un bilan à la recherche des complications maternofœtales, d’évaluer la gravité et d’organiser le cas échéant un transfert vers une maternité de niveau adapté. L’évaluation spécialisée permet notamment la réalisation d’une échographie obstétricale pour évaluation précise :

• du terme ;

• de la vitalité ;

• des biométries ;

• du rythme cardiaque fœtal ;

• du doppler utérin, ombilical, cérébral et du canal d’Arantius.

Dans le même temps, un bilan préopératoire et une consultation d’anesthésie doivent être réalisés rapidement. Il faut en effet garder en tête que la découverte de critères de sévérité au bilan initial ou l’apparition de ceux-ci peut conduire à une extraction fœtale en urgence, seul traitement curatif de la pré-éclampsie.

En cas de critères de gravité, les équipes de réanimation sont contactées, afin de discuter d’un transfert.

Orientation : quel que soit le niveau de gravité, je pose l’indication d’une hospitalisation

La pré-éclampsie est une indication d’hospitalisation immédiate. En l’absence de critère de gravité, la patiente est hospitalisée ou transférée dans une maternité de niveau adaptée au terme. En cas de critères de gravité, une hospitalisation ou un transfert en réanimation ou unité de surveillance continue s’impose.

IV. Stratégie de prise en charge

A. Anticiper l’urgence

B La présence ou l’apparition de critère de gravité cliniques ou biologiques peut faire poser l’indication d’une extraction fœtale en urgence pour sauvetage maternel ou fœtal.

Dès que possible mais sans retarder la prise en charge thérapeutique, la patiente doit donc bénéficier :

• d’une pose de voie d’abord veineux ;

• de l’administration de corticoïdes à visée de maturation pulmonaire fœtale si terme entre 24 et 34 semaines d’aménorrhée, et de l’administration de sulfate de magnésium à visée de maturation cérébrale fœtale si terme inférieur à 33 semaines d’aménorrhée ;

• d’un bilan préopératoire ;

• d’une consultation d’anesthésie.

La présence ou l’apparition de critères de gravité (pré-éclampsie sévère) doit motiver un transfert en réanimation ou surveillance continue.

B. Contrôle tensionnel

B Les traitements antihypertenseurs recommandés pendant la grossesse sont : le labétalol, la nicardipine, la nifédipine et la clonidine. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les diurétiques ne doivent pas être utilisés quel que soit le terme de la grossesse.

Le traitement à privilégier en première intention est le labétalol. La nicardipine peut être utilisée en deuxième intention en cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants. Elle peut être utilisée en association au labétalol en cas de mauvais contrôle de l’HTA.

L’initiation d’un traitement antihypertenseur est indiquée avant extraction fœtale en cas de PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg. Le contrôle tensionnel doit être strict. Son objectif est double :

• limiter les complications liées aux poussées hypertensives : PAS maintenue inférieure à 160 mmHg ;

• maintenir la perfusion placentaire et préserver celle-ci des variations tensionnelles : PAD maintenue entre 85 mmHg et 100 mmHg de façon stable.

Avant extraction fœtale, le contrôle tensionnel est limité par le risque d’hypotension et d’hypoperfusion placentaire. Après extraction fœtale, le contrôle tensionnel doit être strict avec maintien d’une PAD < 80 mmHg.

C. Corticothérapie

L’administration d’une corticothérapie se fait à visée de maturation pulmonaire, en prévention de la maladie des membranes hyalines.

Pour le fœtus, elle n’a d’intérêt qu’avant 34 SA. Elle se fait selon le schéma suivant : 12 mg de bétaméthasone en IV à renouveler à 24 heures d’intervalle.

Hors critère d’extraction en urgence, il est donc recommandé de maintenir la grossesse 48 heures, afin d’administrer la corticothérapie.

D. Sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium est le traitement de référence de la crise d’éclampsie et en prévention de sa récidive. Il agit contre le vasospasme cérébral et possède des propriétés de neuroprotection. Son administration doit être envisagée dès l’apparition de signe neurologique évocateur.

La surveillance du traitement par sulfate de magnésium comprend une surveillance de la fonction rénale et une évaluation clinique répétée de la conscience, des réflexes ostéotendineux et de la fréquence ventilatoire à la recherche de signe de surdosage (somnolence, trouble de conscience, abolition des réflexes ostéotendineux, bradypnée).

Tic-tac…

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DP 1

Une femme de 31 ans est suivie pour sa première grossesse obtenue par fécondation in vitro après un échec d’insémination artificielle et échec de reperméabilisation des trompes. Depuis quelques semaines sont apparus des œdèmes blancs, mous, des pieds et des mains. Lors d’un examen de surveillance en ville, aucune protéinurie ou hématurie n’était décrite. La pression artérielle était normale selon la patiente.

À 27 semaines d’aménorrhée + 6 jours, elle consulte aux urgences de son hôpital, ayant une maternité de niveau 1, en raison de la majoration des œdèmes et l’apparition de céphalées continues depuis la veille.

A

Question 1 – QROC

Quelle est votre première hypothèse diagnostique à ce stade ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

B Question 2 – QRPL

Quels sont les cinq éléments qui vous semblent particulièrement importants d’explorer immédiatement chez la patiente ?

A mesure de la pression artérielle

B mesure de la glycosurie

C recherche de cétonémie

D mesure de la saturation en oxygène

E réalisation d’une bandelette urinaire

F dosage de la protéinurie sur échantillon urinaire

G mesure de la fréquence respiratoire

H exploration des réflexes ostéotendineux

I test des différents modes de sensibilité

J recherche d’un syndrome cérébelleux

K recherche d’un syndrome proprioceptif

L recherche d’une douleur abdominale

M recherche de douleurs musculaires

B Question 3 – QRPL

Les paramètres vitaux sont : pression artérielle 168/90 mmHg, fréquence cardiaque 95/min, fréquence respiratoire 18/min, SatO₂ 98 % en air ambiant. Les réflexes ostéotendineux ne sont pas vifs. Elle ne présente pas de douleur abdominale. Sur la bandelette urinaire, on note une protéinurie à +++.

Au sein des données du bilan biologique réalisé à l’admission proposées ci-dessous, quels sont les quatre paramètres que vous regardez plus spécifiquement dans le cas de cette patiente ?

A leucocytes

B plaquettes

C natrémie

D kaliémie

E créatininémie

F protidémie

G ASAT-ALAT

H CPK

I bilirubine conjuguée

J haptoglobine

K magnésémie

B Question 4 – QRM

Le bilan biologique montre : hématologie : leucocytes 12,1 G/L dont 8,2 G/L de PNN, hémoglobine 11,2 g/dL, plaquettes 146 G/L ; absence de schizocyte ; TP 111 %, TCA ratio 0,98 ; biochimie plasmatique : Na 138 mmol/L, K 3,9 mmol/L, protide 63 g/L, urée 3,9 mmol/L, créatinine 63 µmol/L, ASAT 38 UI/L [N : 15–37], ALAT 45 UI/L [N : 14–59], phosphatase alcaline normale, bilirubine < 8 µmol/L, haptoglobine 0,69 g/L ; protéinurie 5,5 g/L sur échantillon avec 7,5 mmol/L de créatininurie.

Quelle prise en charge proposez-vous ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A extraction fœtale

B corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale

C traitement antihypertenseur

D traitement par sulfate de magnésium

E transfert dans un hôpital ayant une maternité de niveau 3

B Question 5 – QROC

Devant ce tableau, la patiente est mise sous inhibiteur calcique et sulfate de magnésium intraveineux. Elle est adressée en maternité de niveau 3. Une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale est instaurée. Une échographie obstétricale et une cardiotocographie sont normales en dehors d’un discret retard de croissance intra-utérin.

Trois jours plus tard, la patiente présente une douleur épigastrique en barre et une pression artérielle à 170/110 mmHg sous nicardipine. On note une majoration des œdèmes avec prise de 8 kg depuis le début de l’hospitalisation.

La biologie révèle : hématologie : leucocytes 13,3 G/L, hémoglobine 11,3 g/dL, plaquettes 127 G/L ; absence de schizocyte ; TP 118 %, TCA ratio 0,97 ; biochimie plasmatique : Na 139 mmol/L, K 3,9 mmol/L, protide 54 g/L, urée 4,6 mmol/L, créatinine 61 µmol/L, ASAT 50 UI/L [N : 15–37], ALAT 60 UI/L [N : 14–59], phosphatase alcaline normale, bilirubine < 8 µmol/L, haptoglobine 0,09 g/L ; protéinurie 9,1 g/L sur échantillon.

Quelle prise en charge vous semble nécessaire ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

B Question 6 – QRPC

Une extraction fœtale est réalisée en urgence par césarienne. Le nouveau-né est transféré immédiatement en réanimation néonatale. La mère est ensuite admise en unité de soins intensifs polyvalents pour suite de la prise en soins. Vous suspectez la survenue d’un HELLP syndrome.

Quels sont les trois éléments du bilan biologique que vous allez spécifiquement surveiller ?

A ASAT, ALAT

B protéinurie

C plaquettes

D haptoglobine

E leucocytes

B Question 7 – QRU

Devant les douleurs épigastriques en barre persistantes, vous demandez une échographie abdominale.

Quelle pathologie, que vous précisez au radiologue sur la demande, suspectez-vous plus spécifiquement ?

A épanchement abdominal

B rupture de rate

C rétention utérine

D kyste ovarien rompu

E hématome sous-capsulaire du foie

Les corrigés sont à retrouver page 961.