Chapitre 62 - Accidents hémorragiques des anticoagulants

Focus MÉDECINE INTENSIVE-RÉANIMATION

Vignette clinique

Monsieur B., 68 ans, se présente au service d’accueil des urgences en début de nuit pour une douleur abdominale apparue le matin même et d’intensité progressivement croissante. Dans ses antécédents, on trouve une hypertension artérielle contrôlée sous valsartan, une fibrillation atriale paroxystique traitée par sotalol et apixaban, et un asthme depuis l’enfance pour lequel le patient n’a actuellement pas de traitement de fond.

Paramètres vitaux : PA 93/72 mmHg, FC 96 bpm en rythme sinusal, SpO₂ 96 % en air ambiant, FR 24 cycles/min, température 37,3 °C, EVA 7/10.

NB : Si les valeurs présentées ici sont stricto sensu dans les normes, la présence d’une fréquence cardiaque > 80 bpm sous traitement bêtabloquant, d’une pression artérielle relativement basse pour un patient hypertendu, et « pincée » (pression différentielle = PAS – PAD < 30 mmHg) constituent des signes de gravité !

Examen physique : l’interrogatoire du patient vous permet de mieux caractériser la douleur du patient : il s’agit d’une douleur en fosse iliaque gauche irradiant dans la racine de la cuisse. Le patient décrit également des paresthésies de la face antérieure de la cuisse gauche. La douleur est majorée lors de la flexion active de la cuisse sur le tronc, responsable d’une impotence fonctionnelle. Il n’y a pas de trouble du transit associé à cette douleur. Après un examen systématique neurologique, cardiovasculaire et pulmonaire ne trouvant aucune anomalie, vous procédez à un examen abdominal. L’abdomen est souple, sensible en fosse iliaque gauche, sans masse palpable. Les bruits hydroaériques sont bien perçus.

Les examens complémentaires d’orientation réalisés montrent :

• ❱ biochimie : Na⁺ 136 mmol/L, K⁺ 3,9 mmol/L, créatinine 97 μmol/L, urée 5,2 mmol/L, bilirubine 18 μmol/L, ALAT 41 UI/L, ASAT 37 UI/L, CRP 35 mg/L ;
• ❱ numération-formule sanguine : hémoglobine 7,1 g/dL, VGM = 88 fL, leucocytes 12 G/L, plaquettes 385 G/L ;
• ❱ hémostase : TP 78 %, INR 1,1, ratio TCA 1,2 ;
• ❱ bilan prétransfusionnel : groupe A–, recherche d’anticorps irréguliers négative.

Sur les seules données de l’examen clinique, il est difficile de poser le diagnostic d’accident des anticoagulants. Cependant, la présence d’une douleur en fosse iliaque irradiant à la cuisse avec impotence fonctionnelle chez un patient sous anticoagulant est très évocatrice d’un hématome musculaire profond, en particulier du muscle psoas. La présence d’une anémie renforce cette hypothèse diagnostique et justifie la réalisation d’un scanner abdominopelvien injecté à la recherche d’un saignement actif.

Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste confirme votre diagnostic en objectivant un hématome du muscle psoas gauche avec saignement actif.

Le diagnostic retenu est donc celui d’hématome spontané du muscle psoas gauche sous apixaban. Il s’agit d’un diagnostic relativement fréquent devant être facilement évoqué devant une déglobulisation sous anticoagulant sans saignement extériorisé ou devant une douleur en fosse iliaque ou une cruralgie chez un patient sous anticoagulant.

La prise en charge du patient consiste en :

• ❱ hospitalisation en réanimation ou en surveillance continue ;
• ❱ support transfusionnel en urgence relative (dans les 2 heures) ;
• ❱ arrêt du traitement par apixaban ;
• ❱ mesure de l’activité anti-Xa spécifique et suivi ;
• ❱ réversion du traitement anticoagulant par concentrés de complexes prothrombiniques à discuter ;
• ❱ embolisation de l’artère responsable du saignement par radiologie interventionnelle à discuter, notamment si signe de saignement actif sur le scanner injecté ;
• ❱ déclaration de la complication en pharmacovigilance.

I. Définition et épidémiologie

A Les accidents hémorragiques des anticoagulants sont simplement définis par la présence d’un saignement chez un patient traité par antivitamine K (AVK), héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou par un anticoagulant oral direct (AOD), classe thérapeutique représentée en France par trois molécules : rivaroxaban (Xarelto^®), dabigatran (Pradaxa^®) et apixaban (Eliquis^®).

Il s’agit d’une situation fréquente et potentiellement grave, concernant 5 à 7 % des patients traités par AVK chaque année, dont 0,5 à 1 % d’accident fatal. L’incidence est comparable pour les traitements par HNF mais moins importante pour les HBPM. Les anticoagulants oraux directs semblent également moins à risque, avec une incidence des saignements majeurs de l’ordre de 2 à 4 % par an (tableau 62.1).

Tableau 62.1. C Incidences annuelles des saignements majeurs en fonction du type d’anticoagulants (à titre indicatif).

Plusieurs facteurs de risque d’accident hémorragique ont été mis en évidence, quelle que soit la molécule utilisée, et doivent être pris en compte lors de l’initiation d’un traitement anticoagulant :

• une posologie et une cible d’anticoagulation plus élevées ;
• un âge plus élevé ;
• l’association à d’autres traitements antithrombotiques ;
• certaines comorbidités comme l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique, l’hypertension artérielle ;
• la présence préalable de lésions connues, en particulier cérébrales ou digestives.

II. Comment poser le diagnostic ?

Lorsque le saignement est cliniquement évident (par exemple, rectorragies) ou fortement symptomatique (par exemple, AVC hémorragique), poser le diagnostic d’accident des anticoagulants ne présente généralement pas de difficulté, la prise de traitement anticoagulant étant le plus souvent connue.

Néanmoins, il convient de ne pas méconnaître un saignement occulte chez un patient pauci- ou asymptomatique présentant une déglobulisation. L’examen clinique doit dans un premier temps chercher un saignement actif extériorisé à l’interrogatoire : Avez-vous saigné récemment ? Avez-vous présenté des vomissements sanglants (hématémèse) ? Des selles noires (méléna) ?

À noter, après inspection clinique à la recherche d’une plaie ou d’un hématome, l’examen physique devra impérativement comprendre un toucher rectal à la recherche de sang sur le doigtier.

De manière systématique, toute déglobulisation inexpliquée chez un patient sous anticoagulant doit faire pratiquer des examens complémentaires, avec en premier lieu par argument de fréquence une endoscopie digestive haute puis basse (gastrites, ulcères gastroduodénaux, cancers de l’appareil digestif…) ou un scanner abdominopelvien injecté (hématomes musculaires des grands droits ou du psoas, hématome rétropéritonéal…), selon l’anamnèse et la présentation clinique.

Par ailleurs, un des enjeux diagnostiques est l’identification d’un éventuel surdosage, et de ne pas méconnaître une anomalie de l’hémostase autre que celle induite par le traitement du patient. Aussi les anomalies de l’hémostase induites par les traitements anticoagulants et les modalités diagnostiques d’un surdosage sont-elles rappelées dans le tableau 62.2.

Tableau 62.2. A Anomalie de l’hémostase et mise en évidence d’un surdosage en fonction des anticoagulants.

Pour rappel, sans traitement anticoagulant, le TCA ratio normal est < 1,2 et l’INR normal est de 1.

Si le suivi de l’activité anticoagulante est facile pour les traitements par AVK et héparines, la répercussion sur l’hémostase des traitements par AOD et le diagnostic de surdosage est plus difficile à apprécier en pratique courante. Pour les inhibiteurs directs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban), des kits de dosage spécifique permettant d’apprécier l’activité anti-Xa ont été mis au point et sont de plus en plus utilisés. Pour le dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine (facteur II), il existe un test depuis peu. La plupart des centres utilisent maintenant le dosage du taux sanguin spécifique de chaque AOD pour évaluer un éventuel sur- ou sous-dosage (à titre indicatif, taux indiquant une anticoagulation « efficace » entre 30 et 50 ng/mL).

III. Comment estimer la gravité ?

Si le diagnostic positif pose peu de problèmes en pratique, le diagnostic de gravité est un véritable enjeu, car il a un impact majeur sur chacune des étapes de la prise en charge.

En cas d’anémie peu profonde, les symptômes sont surtout marqués par une pâleur cutanéomuqueuse diffuse ainsi que par des signes fonctionnels hypoxiques peu spécifiques, tels qu’une asthénie, une dyspnée d’effort puis de repos, une tachycardie, un souffle cardiaque anorganique voire des douleurs d’angor ou de claudication des membres inférieurs même au repos.

La Haute Autorité de santé définit un accident hémorragique comme « grave » dans les situations suivantes :

• hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;
• retentissement hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg, PAM < 65 mmHg ou présence de signes de choc) ;
• nécessité d’un geste d’hémostase en urgence (chirurgie, radiologie interventionnelle ou endoscopie) ;
• nécessité de recours à un support transfusionnel ;
• localisation du saignement menaçant le pronostic vital ou fonctionnel : intracrânien, intramédullaire, intraoculaire, hémothorax, hémopéritoine, musculaire profond…

La présence ou l’absence de ces critères permet de guider la prise en charge du patient. Ainsi, tout accident hémorragique remplissant l’un de ces critères doit impérativement conduire à une hospitalisation. Une hospitalisation en réanimation ou surveillance continue se justifie d’emblée en cas de retentissement hémodynamique ou de localisation menaçant le pronostic vital.

IV. Quelles sont les mesures de prise en charge en urgence ?

La prise en charge d’un accident hémorragique des anticoagulants se décompose en quatre volets : l’interruption du traitement anticoagulant, la prise en charge symptomatique, la correction de l’hémostase, la neutralisation de la lésion hémorragique.

A. Interruption de l’anticoagulant

Dans la très grande majorité des cas, le traitement anticoagulant doit être interrompu dès l’hémorragie identifiée. Dans certaines situations cependant, l’arrêt complet de l’anticoagulation doit faire l’objet d’une réflexion approfondie concernant la balance bénéfice-risque. Ces cas particuliers sont les situations à fort risque thrombotique, par exemple la présence d’une prothèse valvulaire mécanique (notamment en position mitrale) qui risque de se thromboser en cas d’arrêt du traitement anticoagulant, ou dans lesquelles il existe une thrombose grave concomitante, par exemple une embolie pulmonaire proximale à risque intermédiaire haut ou une thrombophlébite cérébrale.

B. Prise en charge symptomatique

La prise en charge symptomatique des accidents des anticoagulants rejoint celle des hémorragies en général, avant tout fondée sur le support transfusionnel avec un degré d’urgence variable selon la gravité. Ce volet renvoie au chapitre sur le choc hémorragique (cf. chapitre 18) et à l’item 178 sur la transfusion sanguine et les produits dérivés du sang (cf. chapitre 8).

C. Correction de l’hémostase

Il importe avant tout de bien faire préciser au patient l’heure de la dernière prise et la dose utilisée. Cependant, le seul arrêt du traitement ne suffit pas à rétablir une hémostase efficace en urgence, les effets anticoagulants persistant quelques heures (héparines non fractionnées) à plusieurs jours (AVK, AOD) en l’absence d’une neutralisation. Il existe cependant différentes stratégies de neutralisation des anticoagulants en fonction des traitements.

La durée d’action des anticoagulants en cas d’arrêt est rappelée dans le tableau 62.3.

Tableau 62.3. A Durée approximative avant normalisation de l’hémostase en cas d’arrêt selon l’anticoagulant.

1. AVK

La réversion du traitement par AVK en cas de saignement fait appel à une neutralisation rapide par concentré de complexes prothrombotiques (CCP), apportant l’ensemble des facteurs de coagulation dont la synthèse est inhibée par la vitamine K (II, VII, X et IX, aussi appelé PPSB, pour Prothrombine, Proconvertine, Facteur de Stuart et anti-hémophilique B), avec une dose efficace de 25 UI/kg. Cette supplémentation doit systématiquement s’associer à un apport en vitamine K de 5 à 10 mg en intraveineux pour maintenir une réversion prolongée après la 6^e heure. L’objectif du traitement est d’obtenir un INR inférieur à 1,5.

2. Héparines

Pour la réversion du traitement par héparine non fractionnée, on utilise le sulfate de protamine, qui agit en neutralisant l’activité antithrombine de l’HNF, à la dose de 1 mg pour 100 UI d’HNF. En revanche, l’action du sulfate de protamine est quasi nulle sur les HBPM. Par ailleurs, ce traitement peut être mal toléré, avec notamment la survenue de malaises graves avec hypotension et bradycardie.

3. AOD

Concernant les anticoagulants oraux directs, seul le dabigatran possède un antidote spécifique disposant d’une AMM en France en cas de saignement menaçant le pronostic vital ou en cas de chirurgie urgente, l’idarucizumab (Praxbind^®). Son usage est réservé à une prise en charge hospitalière. Son action est rapide et son efficacité d’environ 24 heures.

Pour les autres AOD, il n’existe pour l’heure aucun antidote spécifique disponible en France. L’administration de CCP est proposée.

D. Neutraliser la source du saignement

Rechercher l’origine du saignement et la traiter est un point crucial du traitement en parallèle de la correction de l’hémostase. Dans les situations où l’origine du saignement est évidente, l’indication à un geste d’hémostase est donc à discuter systématiquement avec le spécialiste concerné (par exemple, le gastro-entérologue en cas d’hémorragie digestive). Dans les situations où l’origine du saignement n’est pas connue (déglobulisation sous anticoagulant sans saignement extériorisé), la recherche de l’origine précise est primordiale, le plus souvent par la réalisation d’un scanner abdominopelvien injecté, et la prise en charge est le plus souvent établie de manière multidisciplinaire avec chirurgiens et radiologues interventionnels.

Enfin, tout accident des anticoagulants doit être déclaré à la pharmacovigilance.

Une synthèse est proposée en fig. 62.1.

Tic-tac…

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A QROC 1

Un patient de 88 ans est admis aux urgences pour suspicion d’accident des anticoagulants. Il prend de la coumadine (antivitamine K) et se présente avec un volumineux hématome de cuisse. Il présente des signes de choc. L’hémoglobine est à 7 g/dL et l’INR à 3. Vous décidez d’une stratégie d’antagonisation de l’AVK. Vous avez injecté du concentré de complexes prothrombotiques (CCP).

Quel autre médicament devez-vous associer impérativement pour antagoniser les antivitamines K ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

B ZAP 2

Un patient de 72 ans consulte pour des douleurs en fosse iliaque gauche irradiant dans la cuisse. Il n’a comme antécédent qu’une fibrillation atriale sous rivaroxaban et une HTA. Vous le trouvez pâle. Vous récupérez l’imagerie suivante. Placez la pointe de la flèche sur la principale anomalie pouvant expliquer le tableau clinique que présente le patient.

A DP 3

Vous accueillez un patient de 72 ans ayant comme seul antécédent une fibrillation atriale sous anticoagulant oral. Il se présente aux urgences suite à l’apparition rapidement progressive d’une douleur en fosse iliaque gauche irradiant dans la cuisse. Ses paramètres vitaux sont : pression artérielle 100/60 mmHg, fréquence cardiaque 115/min, SpO₂ 98 % en air ambiant, fréquence respiratoire 23/min.

A Question 1 – QRU

Quel examen est le plus pertinent dans ce contexte ?

A dosage des D-dimères

B écho-doppler veineux des membres inférieurs

C dosage du TCA

D angioscanner abdominal

E dosage de l’activité anti-Xa

B Question 2 – QRPL

Vous évoquez immédiatement un hématome du psoas et vous pensez demander un scanner abdominal injecté.

Quels seraient les quatre éléments les plus spécifiques pour rapporter un saignement sous anticoagulation à un hématome du psoas ?

A douleur brutale spontanée en fosse iliaque irradiant dans la cuisse

B douleur provoquée en fosse iliaque à la flexion active cuisse/tronc

C pâleur

D état de choc

E prise d’aspirine associée

F voussure en fosse iliaque gauche

G diminution du réflexe crémasterien

H paresthésies de la face antérieure de la cuisse gauche

I troubles du transit à type de diarrhée

J impotence fonctionnelle cuisse gauche

A Question 3 – QRPC

Quels sont les trois éléments les plus pertinents afin d’évaluer la gravité d’un accident aux anticoagulants ?

A hypotension artérielle

B localisation de l’hémorragie

C existence de signes de choc

D température

E présence d’un purpura

Les corrigés sont à retrouver page 961.