Chapitre 64 - Corrigés des entraînements

Chapitre 1

QROC 1

Réponse : pose d’un garrot.

Commentaire : trois mesures d’urgence priment sur toute autre action, après sécurisation de l’accès à la victime : stopper les hémorragies, libérer les voies aériennes, réanimation cardiopulmonaire d’un arrêt cardiaque — en cas de situation avec nombreuses victimes saturant les possibilités de secours, la réanimation de l’arrêt cardiaque n’est plus prioritaire (cf. chapitre 55). Il s’agit donc de repérer immédiatement les victimes ayant besoin de ces gestes de sauvetage… et d’agir !

QRM 2

Réponses : C, D.

Commentaire : les mesures essentielles devant un arrêt : masser, défibriller, oxygéner, préparer les drogues spécialisées (cordarone et adrénaline) et, pour le médecin : organiser. À vous donc de répartir les tâches :

• l’infirmier est requis pour préparer les drogues de l’arrêt cardiaque, le médecin doit avoir l’esprit libre pour diriger ;
• le massage doit être réalisé par l’étudiant hospitalier et l’aide-soignant qui pourront se relayer, ils ne sont pas nécessaires pour des tâches dont ils sont les seuls à avoir l’expertise : ils sont donc bien employés pour réaliser le massage ;
• au tout début, demander à l’aide-soignant d’aller chercher le chariot est idéal ici, il pourra être disponible ensuite pour relayer l’externe. Dès l’arrivée du chariot, le défibrillateur devra être mis en place.

QRPL 3

Réponses : A, F, H, N, Q.

Commentaire : toutes les réponses sont ici potentiellement justes, mais il faut sélectionner celles qui sont pertinentes pour votre interlocuteur et votre demande. Si l’on reprend la méthode SBAR : Situation : Q ; Background : F ; Assessment : A, H ; Request : N.

QRU 4

Réponse : D.

Commentaire : si les items A et E sont d’importance majeure pour le diagnostic de gravité, le diagnostic étiologique est ici orienté par les premiers signes dont se plaint le patient : céphalées. Dans le contexte de confusion + fièvre, la recherche et le traitement probabiliste d’une méningite ou d’une méningo-encéphalite doivent de faire de manière immédiate et parallèle à la prise en charge symptomatique de l’état de choc. Face à un déluge d’informations, le début de la maladie est le meilleur guide vers le diagnostic et il ne faut pas perdre de vue la plainte initiale devant tous les éléments qui viennent enrichir le dossier. Encore une fois, l’anamnèse clinique est la clé du diagnostic.

Chapitre 2

QROC 1

Réponse : avis médical extérieur.

QRU 2

Réponse : C.

Commentaire : les directives anticipées sont révocables à chaque instant. Cela n’empêche pas une discussion collégiale et multiprofessionnelle avec tous les soignants impliqués dans la prise en charge de cette patiente, afin de présenter une réflexion médicale la plus aboutie à la patiente et à son entourage.

QRM 3

Réponses : D, E.

Commentaire : médecin extérieur au service sans lien hiérarchique avec le médecin qui demande l’avis et qui n’est pas usuellement impliqué dans la prise en charge du patient (Loi Clayes-Leonnetti, 2016). En plus de ces avis extérieurs, solliciter le ou les collègues qui suivent usuellement et qui connaissent la patiente est souhaitable, mais ce ne sont pas des avis extérieurs.

QRU 4

Réponse : B.

Commentaire : il s’agit d’une hémoptysie cataclysmique chez un patient sans projet thérapeutique. Vous mettez donc en place les éléments de la démarche palliative déjà décidée. Une sédation profonde est ici la seule mesure thérapeutique permettant de soulager le patient. Selon les souhaits de la famille, elle doit être appelée immédiatement.

QRU 5

Réponse : C.

Commentaire : pour ces entretiens, tous les membres proches de la famille doivent être présents s’ils le souhaitent, lors d’une réunion programmée, dans une pièce dédiée. Se mettre au niveau « physique » des participants est important pour permettre les échanges. Les soignants sont invités à parler s’ils le souhaitent.

Chapitre 3

QRM 1

Réponses : B, D, E.

QROC 2

Réponse : 48 heures.

QRPL 3

Réponses : A, D, E, F, I.

QRPL 4

Réponses : A, D, G, H, J.

Chapitre 4

DP 1

Question 1

Réponse : oxygénothérapie ou majoration de l’oxygène.

Commentaire : la patiente désature de façon importante et présente une détresse respiratoire aiguë. L’urgence est de corriger l’hypoxémie en augmentant l’oxygénothérapie administrée, afin d’éviter l’arrêt cardiaque hypoxique.

Question 2

Réponse : D. Oxygénothérapie au masque à haute concentration 15 litres/min.

Commentaire : il faut augmenter immédiatement la fraction inspirée en oxygène du patient (FiO₂) via un masque à haute concentration à 15 litres/min. Le masque à haute concentration est la modalité la plus rapide à mettre en œuvre et disponible immédiatement dans tout service. L’oxygénothérapie pourra être ajustée après stabilisation en fonction d’un objectif de saturation (ici 88 % à 92 %).

Question 3

Réponse :

Commentaire : Il s’agit d’un pneumothorax gauche complet.

Question 4

Réponses : B, C, E, H.

Commentaire :

• la patiente doit être admise en réanimation ou soins intensifs ;
• pneumothorax gauche complet symptomatique : drainage pleural à faire en urgence (alternative : exsufflation à l’aiguille si le drainage ne peut être fait rapidement) ;
• la situation étant partiellement stabilisée, vous pouvez titrer l’oxygénothérapie avec les objectifs habituels chez les patients BPCO (88 à 92 % pour éviter une hypercapnie secondaire à une administration excessive d’oxygène) ;
• gaz du sang artériel pour évaluer la PCO₂ et dépister une éventuelle acidose respiratoire chez cette patient BPCO.

Question 5

Réponses : B, C, D, E.

Chapitre 5

QROC 1

Réponse : cathéter à chambre implantable ou Port-A-Cath^®ou chambre à cathéter implantable.

QRU 2

Réponse : D.

ZAP 3

QRPL 4

Réponses : D, L.

QRM 5

Réponses : B, C, E.

Chapitre 7

QROC 1

Réponse : surdosage ou intoxication aux anesthésiques locaux.

ZAP 2

Réponse :

Commentaire : toute douleur doit être traitée ; le seuil de 3 est le minimum à atteindre pour parler de douleur faible.

QRU 3

Réponse : B.

Commentaire : les doses de morphine sans titration (augmenter la dose prudemment pour obtenir l’effet attendu par étapes) sont dangereuses dans ce contexte d’hypoxémie sans accès possible à l’intubation. La kétamine est un analgésique de surface qui ne pourra pas traiter efficacement des douleurs dues à des fractures, même si le fait de garder une ventilation spontanée est une propriété intéressante de cet anesthésique. Il faut titrer la morphine dans ce contexte tout en apportant de l’oxygène au patient et surveiller sa fréquence respiratoire et ses pupilles.

QRPL 4

Réponses : D, E, G.

Commentaire : le paracétamol seul ou en association est contre-indiqué vu les doses déjà prises. Il conviendra de prendre en charge en urgence l’intoxication au paracétamol avec défaillance hépatique. Les AINS (dont l’aspirine) sont contre-indiqués compte tenu du risque infectieux de ce patient. Il faudra par ailleurs adapter les doses des trois médicaments possibles à la fonction hépatique.

QRM 5

Réponses : A, C, D.

Commentaire : la morphine peut traiter toutes les douleurs aiguës et est utilisée en première intention en cas de douleur intense (au pire l’anesthésie générale, qui inclura des dérivés morphiniques). L’anesthésie locorégionale peut suffire dans certains cas (par exemple, péridurale lors de l’accouchement).

Chapitre 8

DP 1

Question 1

Réponse : D.

Question 2

Réponse :

Commentaire : signature du prescripteur, renseignements cliniques, date de prescription manquent.

Question 3

Réponse : OAP post-transfusionnel.

Question 4

Réponses : A, B, C, F, J.

Question 5

Réponses : A, D, E.

Chapitre 9

DP 1

Question 1

Réponses : D, E.

Question 2

Réponse : test d’hypercapnie.

Question 3

Réponses : C, E.

Question 4

Réponse : E.

Question 5

Réponses : B, E.

Chapitre 10

QROC 1

Réponse : noradrénaline.

Commentaire : la noradrénaline a une action de vasoconstriction (récepteur α₁) artérielle, permettant de maintenir la pression artérielle. La noradrénaline a également une action de vasoconstriction veineuse, permettant de recruter la volémie du secteur vasculaire veineux « non contraint », c’est-à-dire ne participant pas activement à la volémie. La noradrénaline a également un rôle inotrope positif (récepteur β₁).

QRM 2

Réponses : A, C.

Commentaire : la pression artérielle dépend du débit cardiaque et des résistances vasculaires. Le débit cardiaque dépend du volume d’éjection systolique et de la fréquence cardiaque. Le volume d’éjection systolique dépend de :

• la précharge (condition de charge = volémie juste avant la contraction) ;
• la contractilité (la FEVG) ;
• la postcharge (les résistances contre lequel le cœur doit « lutter » pour éjecter son volume d’éjection).

Ainsi, en cas d’état de choc hypovolémique (hémorragique ou non), la volémie (précharge) diminue, résultant en une diminution du débit cardiaque et donc de la pression artérielle. Les mécanismes naturels de compensation sont une tachycardie sinusale pour maintenir le débit cardiaque et une augmentation des résistances vasculaires systémiques pour maintenir la pression artérielle.

En cas d’état de choc cardiogénique, la contractilité diminue, résultant en une diminution du débit cardiaque. À noter que lors des états de choc cardiogéniques, une fois la phase initiale passée, l’ischémie-reperfusion résultant de cet état de choc peut se compliquer d’une vasoplégie, mimant un choc septique. Les tableaux deviennent donc mixtes.

En cas de choc septique, la vasoplégie et la fuite capillaire liée à l’infection entraîne une hypovolémie vraie et efficace (relative). Ainsi, à la phase initiale, l’hypovolémie est associée à une baisse de la précharge et nécessite un remplissage vasculaire pour compenser cette part d’hypovolémie vraie. Le débit cardiaque peut être augmenté au cours du choc septique, pour compenser la baisse de la pression artérielle liée à la vasoplégie. Cependant, dans un certain nombre de cas de choc septique, s’associe une myocardite septique responsable d’une baisse du débit cardiaque. De même, en cas d’hypovolémie importante liée à une fuite capillaire majeure dans certains chocs septiques, le débit cardiaque peut être abaissé par une diminution franche de la précharge. Le débit cardiaque est donc variable au cours des chocs septiques.

QRU 3

Réponse : B.

Commentaire : l’urgence thérapeutique à l’état de choc anaphylactique est l’injection d’adrénaline en intramusculaire. Les posologies sont à connaître : 0,5 mg adrénaline intramusculaire (à prioriser par gain de temps) et 0,1 mg en intraveineux (si un abord veineux est en place). La pose de voie veineuse périphérique permettra ensuite la réalisation d’un remplissage vasculaire et la poursuite d’injection d’adrénaline en intraveineux en cas de persistance de signe d’état de choc anaphylactique. Les troubles de conscience peuvent s’inscrire dans ce contexte d’état de choc ; en cas de persistance après correction de la défaillance hémodynamique, l’intubation orotrachéale pourrait être nécessaire, ce qui n’est pas le cas dans le cas présent.

QRPL 4

Réponses : A, D, G.

Commentaire : il s’agit ici d’un état de choc d’allure obstructif, sur une probable embolie pulmonaire (tachycardie sinusale, dyspnée brutale, cancer du sein en cours de traitement, tableau d’insuffisance ventriculaire droite à l’échocardiographie transthoracique). Le traitement reposera sur la thrombolyse systémique en urgence. Dans ces états de choc, le traitement en première intention repose sur la noradrénaline. Il peut s’y associer un remplissage vasculaire qui doit rester extrêmement prudent (250 à 500 mL de cristalloïde). Les colloïdes sont contre-indiqués dans tous les états de choc — ils augmentent le risque d’insuffisance rénale comparé aux cristalloïdes sans amélioration de la survie.

Chapitre 11

QRPL 1

Réponses : A, B, D, G, J.

Commentaire : nous sommes ici devant une infection urinaire masculine grave (fièvre, hypotension artérielle avec diastole basse, signe fonctionnel urinaire) pouvant (sous réserve de données supplémentaires) correspondre à un choc septique. La prise en charge est urgente et nécessite :

• la pose de deux voies veineuses périphériques ;
• un remplissage vasculaire par cristalloïdes (NaCl 0,9 % ou Ringer-lactate). Les colloïdes sont contre-indiqués dans le remplissage vasculaire au cours des états de choc car ils favorisent le risque d’insuffisance rénale et une possible surmortalité. Les solutés glucosés n’ont pas un pouvoir d’expansion volémique significatif et ne permettent donc pas un remplissage vasculaire (du fait de la métabolisation très rapide du glucose) ;
• l’antibiothérapie intraveineuse est urgente (ne pas oublier les prélèvements par hémocultures et ECBU) : ici nous sommes dans le cas d’une infection urinaire masculine grave, sans argument pour une colonisation à BLSE ; l’antibiothérapie repose sur une C3G associée possiblement à des aminosides.
• une imagerie est nécessaire dans cette situation, afin de chercher une dilatation des cavités pyélocalicielles : d’après les recommandations des sociétés savantes, un uroscanner (scanner au temps tardif) en première intention ; en cas d’indisponibilité, une échographie rénale.

QROC 2

Réponse : infection bronchopulmonaire ou pneumopathie bactérienne ou pneumonie.

ZAP 3

Commentaire : la diastole est le reflet du tonus vasomoteur artériel. En cas d’état de choc associé à une diastole basse (par exemple, en dessous de 50 mmHg), il faut s’orienter vers une cause vasoplégique (sepsis, anaphylaxie). Il existe d’autres causes à une diastole basse, notamment une insuffisance aortique.

QRU 4

Réponse : C.

Nous sommes ici devant un possible (la confirmation nécessite la persistance de l’hypotension après remplissage) état de choc septique sur une probable infection de matériel (PICC line). L’urgence thérapeutique est triple :

• l’introduction d’une antibiothérapie large spectre avec couverture du Staphylococcus aureus méticilline-résistant, du streptocoque ainsi que des bactéries nosocomiales (type pipéraciline-tazobactam + anti-SARM — vancomycine, par exemple). Cette antibiothérapie se fera après le prélèvement des hémocultures (ici sur le cathéter et en périphérie) ;
• traitement de la porte d’entrée, ici à l’ablation du PICC line ;
• stabilisation de l’insuffisance circulatoire : remplissage vasculaire dans un premier temps par des cristalloïdes. La noradrénaline est introduite dans un second temps en cas de persistance de l’hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire adéquat ; elle peut également être initiée d’emblée en cas de vasoplégie très importante, reflétée par une diastole < 40 mmHg.

QRU 5

Réponse : D.

Commentaire : il s’agit ici d’un purpura fulminans. Il s’agit de la seule situation clinique où l’antibiothérapie doit être réalisée avant tout prélèvement, même les hémocultures.

Chapitre 12

QROC 1

Réponse : dissection aortique.

QRU 2

Réponse : C.

QRPL 3

Réponses : A, E, G.

Chapitre 13

QRM 1

Réponses : A, D, E.

QROC 2

Réponse : fibrillation ventriculaire.

QRU 3

Réponse : C.

QRPL 4

Réponses : A, D, E, J.

ZAP 5

Réponse :

Chapitre 14

QRU 1

Réponse : C.

QRM 2

Réponses : A, D.

Score sPESI.

QROC 3

Réponse : échographie cardiaque au lit ou échocardiographie transthoracique au lit.

Commentaire : attention aux abréviations : « ETT » n’est pas accepté.

ZAP 4

Réponse :

QRM 5

Réponses : A, D, E.

Chapitre 15

DP 1

Question 1

Réponse : œdème aigu pulmonaire.

Question 2

Réponses : C, E, F, I.

Question 3

Réponse : D.

Question 4

Réponse : ventilation non invasive.

Question 5

Réponses : A, C.

Chapitre 16

QRM 1

Réponses : A, B, D.

QROC 2

Réponse : β-hCG.

QRPC 3

Réponses : A, D, E.

ZAP 4

Réponse :

QRPL 5

Réponses : A, B, E, F.

Chapitre 17

QROC 1

Réponse : artère interventriculaire antérieure.

QRPL 2

Réponses : A, B, F, G, H.

QROC 3

Réponse : SCA ST+, territoire inférieur.

QRM 4

Réponses : A, C, D.

Chapitre 18

QRPL 1

Réponses : A, B, D, F.

QRU 2

Réponses : B, C.

Commentaire : les anticoagulants de type AVK ou anticoagulants oraux directs sont antagonisés avec des concentrés de complexes prothrombiniques. Pour certains anticoagulants oraux directs, il y a en plus un antidote spécifique (idarucizumab pour le dabigatran).

ZAP 3

Réponse :

Commentaire : le scanner met en évidence une fracture de rate avec hémopéritoine modéré.

Chapitre 19

DP 1

Question 1

Réponse : angio-œdème, angiœdème, œdème de Quincke, anaphylaxie de grade 3.

Question 2

Réponses : A, B, D, G.

Question 3

Réponse : A.

Question 4

Réponses : C, D, E.

Chapitre 20

QROC 1

Réponse : 80 mmHg.

QRU 2

Réponse : E.

Commentaire : une somme PaO₂ + PaCO₂ < 120 mmHg évoque un mécanisme de shunt, qui est le mécanisme physiopathologique le plus fréquent d’hypoxémie et se retrouve dans des pathologies respiratoires aiguës très variées comme la pneumonie ou l’œdème aigu du poumon cardiogénique. Ce n’est qu’en cas de radiographie thoracique normale qu’une telle gazométrie fera évoquer une embolie pulmonaire. L’hypoxémie ne s’accompagne d’hypercapnie qu’en cas d’hypoventilation alvéolaire. L’hypoxie tissulaire peut être en rapport avec un débit cardiaque insuffisant malgré une PaO₂ normale. L’anémie peut être une cause d’hypoxie tissulaire mais pas d’hypoxémie.

QRPL 3

Réponses : B, D, G, I.

ZAP 4

Réponse :

Commentaire : il s’agit d’une condensation alvéolaire du lobe inférieur droit.

QRM 5

Réponses : A, B, E.

Chapitre 21

QROC 1

Réponse : œdème de Quincke ou anaphylaxie de grade 3.

Commentaire : devant toute insuffisance respiratoire aiguë le premier temps est d’éliminer une obstruction des voies aérienne supérieure. Dans le cas présent la réaction anaphylactique se complique d’un obstacle des voies aériennes supérieures par un œdème de Quincke.

QRU 2

Réponse : C.

Commentaire : il est extrêmement important de bien comprendre que la patient BPCO a seulement une cible de saturation à personnaliser ; en situation d’urgence, il faut débuter en urgence l’oxygène sans limite de débit et adapter secondairement à la saturation. L’hypoxémie est dangereuse bien plus vite qu’une hypothétique hypercapnie si votre patient restait plusieurs heures avec une saturation trop élevée.

ZAP 3

Réponse :

Parenchyme sain : noir.

Canule de trachéotomie : bleu.

Opacité : orange.

QRPL 4

Réponses : A, B, D, F, I.

Commentaire : dans votre raisonnement, devant une insuffisance respiratoire aiguë les premières actions sont :

1. vérifier l’absence d’un obstacle ;

2. débuter en urgence une oxygénothérapie ;

3. bilan étiologique minimal (radiographie thoracique, ECG, gaz du sang).

Les autres propositions sont nettement moins prioritaires.

QRM 5

Réponses : A, B, C, E.

Commentaire :

• A, oui : l’acidose métabolique est affirmée par la baisse du pH en lien avec une baisse du bicarbonate.
• B : la compensation respiratoire est ici celle attendue devant une acidose métabolique avec une PaCO₂ = 1,5 × [HCO^–₃] + 8 ± 2 mmHg = entre 16,5 à 20,5 mmHg.
• C, E : oui, on attend PaO₂ + PaCO₂ entre 120 et 140 mmHg — à cet âge, on attend vers 130 mmHg car on passe de 140 chez les sujets jeunes en parfaite santé à 120 chez les sujets âgés, hors pathologie respiratoire chronique. Donc, avec une PaCO₂ à 20, on attend une PaO₂ entre 100 et 120 mmHg. Il y a donc une hypoxémie.
• D : non, il existe ici une hyperventilation alvéolaire.

Chapitre 22

QRM 1

Réponses : C, D, E.

Commentaire : scanner non injecté en fenêtre parenchymateuse. La zone rouge est une zone montrant une « maladie des bronches » avec des parois bronchiques très épaissies (bronchite) que l’on observe volontiers au cours des exacerbations de BPCO. Pas de condensation alvéolaire, pas de bronchogramme aérique. Emphysème probablement centro-lobulaire mais très évolué, devenant délabrant dans les territoires inférieurs comme dans la zone en vert. Il existe une dilatation des bronches avec un calibre de la bronche supérieur à celui de l’artère collatérale.

DP 2

Question 1

Réponse : gaz du sang.

Question 2

Réponse : B.

Question 3

Réponse : astérixis, flapping tremor.

Question 4

Réponses : B, C.

Commentaire :

• Il existe trois types d’infection respiratoire basse : bronchite, bronchiolite, pneumonie.
• Les brûlures rétrosternales à la toux sont un symptôme de la bronchite.
• La douleur latérothoracique est très fréquente au cours des pneumonies et la distingue de la bronchite/bronchiolite. Les douleurs thoraciques au cours des pneumonies aiguës communautaires sont liées à une inflammation de la plèvre au contact de la condensation alvéolaire. Elles possèdent les caractéristiques des douleurs pleurales.
• Le souffle tubaire est un des signes physiques du syndrome de condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire, souffle tubaire, augmentation de la transmission des vibrations vocales). Le souffle tubaire traduit les modifications de densité du parenchyme pulmonaire rencontrées au cours d’une condensation alvéolaire, modifiant ainsi la vitesse de transmission du murmure vésiculaire.
• Le caractère bilatéral et symétrique des crépitants est en défaveur d’une pneumonie et doit faire évoquer un œdème aigu pulmonaire.

Question 5

Réponses : B, F, G, I.

Question 6

Réponse : D.

Commentaire : il n’y a pas de condensation alvéolaire à la radiographie pulmonaire donc pas de pneumonie. Il existe des signes de gravité clinique (signes de lutte, ralentissement) et biologique (acidose respiratoire non compensée avec pH < 7,35), donc la proposition D est à préférer à la proposition A. Le diagnostic de la bronchiolite de l’adulte est ne peut être porté que sur l’analyse du scanner thoracique.

Question 7

Réponses : A, F, I, K.

Commentaire :

• Pas de pneumonie, donc l’antibiothérapie n’est pas une urgence. De plus, l’antibiothérapie probabiliste proposée ici est celle d’une pneumonie communautaire aiguë grave. Une antibiothérapie au cours de l’exacerbation de BPCO est indiquée en cas de signes de gravité et/ou de purulence des expectorations. Le premier choix de l’antibiotique est l’amoxicilline-acide clavulanique mais doit tenir compte de la sévérité de l’obstruction bronchique et de la colonisation bronchique des patients. En l’occurrence les patients Gold III et IV ont un risque plus élevé d’être colonisés à Pseudomonas aeruginosa que les Gold I et II.
• Pas d’OHD dans les exacerbations sévères de BPCO, indication pas encore validée.
• Pas d’intubation d’emblée : même en cas de coma hypercapnique, on essaie la VNI et si le patient reste dans le coma au bout de 1–2 heures alors on procède à l’intubation.
• Pas d’hypotension et d’argument en faveur d’une déshydratation extracellulaire, donc pas d’expansion volémique.
• La corticothérapie doit être discutée au cas par cas chez les patients présentant une exacerbation de BPCO. Plutôt recommandée en cas de signes de gravité mais pas d’urgence à la débuter dans la première heure contrairement aux bronchodilatateurs de courte durée d’action et la ventilation non invasive.

Chapitre 23

DP 1

Question 1

Réponses : A, B, D.

Commentaire : il convient de rechercher des signes de :

• détresse respiratoire aiguë : tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires), tachypnée > 30/‌min, bradypnée (témoignant d’un arrêt respiratoire imminent), incapacité à dire des phrases ou des mots ;
• signe d’hypercapnie : secondaire à une hypoventilation alvéolaire, témoin direct d’un épuisement respiratoire et signe d’extrême gravité : coma, astérixis.

Les sibilants expiratoires témoignent de la bronchoconstriction et ne sont pas un signe de gravité. L’hippocratisme digital est rencontré dans des affections chroniques, entre autres respiratoires, telles que le cancer bronchique, la dilatation des bronches et certaines pneumonies infiltrantes diffuses (liste non exhaustive).

Question 2

Réponses : A, C, D, M.

Commentaire : la prise en charge d’une exacerbation d’asthme est une urgence. Il convient de corriger rapidement l’hypoxémie en mettant en place une oxygénothérapie pour une saturation entre 94 et 98 %. Le traitement bronchodilatateur est également urgent : par β₂-mimétiques de courte durée (effet rapide), et par corticothérapie systémique à visée anti-inflammatoire. Compte tenu des signes de détresse respiratoire, de l’hypoxémie (risque vital), il convient d’hospitaliser la patiente en secteur de soins critiques et de s’assurer d’un accès veineux. La ventilation non invasive n’est pas recommandée dans la prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme. La présence d’une hypoventilation alvéolaire doit faire discuter rapidement l’intubation plutôt que la VNI. La réévaluation doit être précoce, dans la première heure afin d’évaluer l’effet des thérapeutiques introduites et de les adapter.

Question 3

Réponse : C.

DP 2

Question 1

Réponses : C, E.

Commentaire : on note sur cette radiographie la présence d’une horizontalisation des côtes et des coupoles diaphragmatiques telles que schématisées sur la radiographie de face témoignant d’une distension thoracique. Il n’y a pas de pneumothorax (hyperclarté périphérique sans trame vasculo-bronchique), d’OAP (opacités volontiers périhilaires), ni de foyer de condensation alvéolaire. La présence d’une poche à air gastrique sous le poumon gauche dans le dôme gastrique signe la réalisation debout de la radiographie thoracique.

Question 2

Réponse :

a : masque à haute concentration.

b : ballon à valve unidirectionnelle, utilisé pour ventiler manuellement un patient ou le préoxygéner avant une intubation orotrachéale.

c : masque avec réservoir à aérosols.

d : canule de Guedel, utile pour garder perméable la filièreventialoiechez un patient sédaté, curarisé ou non.

e : lunettes à oxygène.

Chapitre 24

DP 1

Question 1

Réponses : A, B, D.

Question 2

Réponses : B, C, D.

Question 3

Réponse : E.

Commentaire : ici, l’association amoxicilline-acide clavulanique est contre-indiquée du fait de l’antécédent allergique. La ceftriaxone n’est pas recommandée du fait d’un risque d’allergie croisée. L’association ceftriaxone + spiramycine n’a pas d’intérêt particulier car la patiente est déjà en échec de spiramycine. L’association pipéracilline-tazobactam présente un spectre trop large pour un patient communautaire et risque donc de favoriser inutilement la sélection bactérienne sans raison (patiente non à risque de présenter des bactéries résistantes car pas d’antécédents particuliers, pas d’hospitalisation ni d’antibiothérapie récente). La lévofloxacine est une fluoroquinolone avec peu de risque d’allergie croisée et une bonne activité antipneumococcique.

Question 4

Réponse : C.

Question 5

Réponses : B, C, D, E.

Chapitre 25

DP 1

Question 1

Réponse : D.

Question 2

Réponse : scanner thoracique avec injection.

Question 3

Réponses : A, B, C, M.

Question 4

Réponse :

Chapitre 26

QRU 1

Réponse : C.

DP 2

Question 1

Réponses : B, E.

Question 2

Réponses : H, I, J.

Question 3

Réponse : radiographie du thorax de face (si en expiration = pas de point).

Question 4

Réponse :

Chapitre 27

DP 1

Question 1

Réponse : glycémie capillaire.

Question 2

Réponse : B.

Commentaire : l’examen clinique avec stimulation verbale et douloureuse suffit à poser le diagnostic de coma. Les examens paracliniques permettent d’étayer l’étiologie du coma.

Question 3

Réponses : A, D, G, H.

Commentaire : la ponction lombaire et l’EEG ne sont pas indiqués en première intention en l’absence d’élément en faveur d’une méningite ou d’une épilepsie. La recherche d’une cause fonctionnelle par ponction de cheville (sepsis) ou échographie hépatique (insuffisance hépatique) n’est pas indiquée en cas de suspicion d’une cause lésionnelle (traumatisme crânien dans ce cas).

Question 4

Réponse :

Commentaire : il s’agit d’un engagement sous-falcoriel.

Question 5

Réponses : A, C, D.

Commentaire : bien que le diabète insipide ne fasse pas partie des critères diagnostiques, son apparition est fortement suspecte d’un état de mort encéphalique.

Chapitre 28

QROC 1

Réponse : un scanner cérébral ou une TDM cérébrale ou une tomodensitométrie cérébrale.

QRU 2

Réponse : C.

QRLP 3

Réponses : C, E, F.

ZAP 4

Réponse :

ZAP 5

Réponse :

ZAP 6

Réponse :

ZAP 7

Réponse :

Chapitre 30

QROC 1

Réponse : état de mal convulsif ou état de mal épileptique ou état de mal généralisé tonico-clonique.

QRU 2

Réponse : B.

ZAP 3

Réponse :

QRPL 4

Réponses : B, D, F, H.

QRM 5

Réponses : B, C.

Chapitre 31

QROC 1

Réponse : glycémie capillaire.

QROC 2

Réponse : imagerie cérébrale ou scanner cérébral sans injection ou scanner cérébral ou IRM cérébrale ou imagerie par résonnance magnétique cérébrale.

ZAP 3

Réponse :

QRU 4

Réponse : E.

QRPL 5

Réponses : A, C, F, G.

QRU 6

Réponses : A, C, D, E.

Chapitre 32

QROC 1

Réponse : hypertension intracrânienne sur un resaignement de l’anévrysme.

QRU 2

Réponse : E.

ZAP 3

Réponse :

• Hémorragie sous-arachnoïdienne : noir.
• Hémorragie intraventriculaire : rouge.
• Hémorragie intraparenchymateuse : orange.

QRPL 4

Réponses : A, B, F, I, K.

Commentaire :

• C : Une HSA est une urgence vitale et justifie une prise en charge sans délai.
• E : C’est le scanner cérébral.
• F : Utile pour le diagnostic étiologique.
• H : Le diagnostic d’hémorragie méningée est confirmé par la présence d’hyperdensités spontanées dans les espaces sous-arachnoïdiens.
• J : Peu spécifique.
• K : Environ 85 %.
• L : Le transfert est indispensable.

Chapitre 33

QROC 1

Réponse : aréflexie ou abolition des réflexes ostéotendineux ou perte des réflexes ostéotendineux ou absence des réflexes ostéotendineux ou diminution des réflexes ostéotendineux.

QRU 2

Réponse : C.

ZAP 3

Réponse :

QRPL 4

Réponses : A, B, F, I.

QRM 5

Réponses : A, D.

Chapitre 34

QRU 1

Réponse : D.

ZAP 2

Réponse :

KFP 3

Question 1

Réponses : A, D, E.

Question 2

Réponse : échographie rénale ou échographie des reins ou échographie des voies urinaires.

Question 3

Réponses : A, E, F.

Chapitre 35

QRU 1

Réponse : B.

Commentaire : un choc septique se complique fréquemment d’une acidose métabolique hyperlactatémique. Ici, le patient se présente avec un tableau digestif prédominant. La compensation respiratoire n’a (a priori) pas de raison d’être défaillante — bien qu’un épuisement respiratoire soit possible secondairement. Donc la réponse B est bien plus probable que la proposition C.

QRU 2

Réponse : C.

Commentaire : un choc septique se complique fréquemment d’une acidose métabolique hyperlactatémique. Ici, la patiente se présente avec un tableau respiratoire avec signes d’épuisement respiratoire. La compensation respiratoire est vraisemblablement défaillante. La réponse C est la plus probable. L’absence de compensation respiratoire dans un contexte de pneumonie hypoxémiante doit motiver une intubation et une ventilation mécanique avant l’arrêt respiratoire, qui est l’évolution naturelle la plus plausible.

QRU 3

Réponse : E.

Commentaire : des vomissements importants se compliquent d’alcalose métabolique, le liquide gastrique étant riche en sodium, en chlore et en H⁺. La réponse E est donc celle attendue. On note une compensation respiratoire avec une augmentation de la PCO_2, en réponse appropriée à l’augmentation du bicarbonate.

QRU 4

Réponse : D.

Commentaire : une décompensation de BPCO se présente sous la forme d’une acidose hypercapnique. La réponse D, acidose respiratoire compensée, est la plus compatible.

QRU 5

Réponse : A.

Commentaire : il s’agit d’une hyperventilation responsable d’une alcalose respiratoire non compensée en raison du caractère aigu de ce phénomène.

Chapitre 36

DP 1

Question 1

Réponses : A, I.

Commentaire : il s’agit d’une acidose (pH artériel < 7,38) d’origine métabolique (bicarbonate diminué, inférieur à 22 mmol/L) avec compensation respiratoire appropriée (PaCO₂ = 1,5 × bicarbonate + 8 ± 2 = 10 à 15 mmHg attendue). La PaO₂ est inférieure à celle attendue. En effet, PaO₂ + PaCO₂ = 120–140 mmHg (plutôt 120 mmHg à cet âge). Donc la PaO₂ devrait être d’au moins 106 mmHg (120 mmHg – la PaCO₂ à 14 mmHg ici). En l’occurrence, pour les experts et en lien avec la sécheresse des voies respiratoires en lien avec l’hyperventilation (baisse de la pression alvéolaire en H₂O), l’équation des gaz alvéolaires révèle que la PaO₂ devrait être encore plus haute. Elle est donc clairement inférieure à la valeur attendue ici.

Question 2

Réponse : calcul du trou anionique plasmatique ou trou anionique plasmatique.

Question 3

Réponse : A, Na⁺ – Cl^– – bicarbonate = 140 – 105 – (< 5) soit 30 à 35 mmol/L.

Question 4

Réponse : hyperlactatémie ou acidose métabolique lactique.

Commentaire : l’insuffisance rénale joue également mais l’élément le plus marquant et le plus grave à ce stade est l’hyperlactatémie.

Question 5

Réponse : C.

Commentaire : il s’agit selon toute vraisemblance d’une intoxication à la metformine survenant dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë. Cette insuffisance rénale aiguë était ici liée à une déshydratation extracellulaire avec maintien du traitement par IEC. La patiente ayant poursuivi également la metformine, elle a développé une hyperlactatémie majeure.

Question 6

Réponse : B.

Commentaire : on voit que la PaCO₂ est trop haute par rapport à la valeur attendue = 4 × 1,5 + 8 ± 2 soit 12 à 16 mmHg. C’est un élément majeur car la patiente présente possiblement un épuisement respiratoire devant faire réfléchir à une intubation orotrachéale pour ventilation mécanique invasive.

Question 7

Réponse : épuration extrarénale ou hémodialyse ou hémofiltration.

Commentaire : il faut épurer le sang de la patiente pour éliminer la metformine. Cela va également traiter l’hyperkaliémie qui, en l’absence de diurèse, pourrait persister — même si le traitement de l’acidose joue également un rôle dans la normalisation de la kaliémie.

Chapitre 37

KFP 1

Question 1

Réponse : glycémie.

Commentaire : le lien entre osmolarité et natrémie doit prendre en compte la valeur de la glycémie. Si la glycémie est normale, la natrémie est le reflet direct de l’osmolarité plasmatique qui est alors ici très basse, indiquant une hyperhydratation intracellulaire majeure. À l’inverse, si la glycémie est élevée, c’est la somme glycémie + natrémie qu’il faut prendre en compte pour évaluer l’osmolarité, ou faire un calcul de natrémie corrigée : Na + 1/3 glycémie (en mmol/L). Si la glycémie est par exemple à 60 mmol/L la natrémie corrigée serait alors de 132 mmol/L, indiquant une hypo-osmolarité réelle mais modeste.

Question 2

Réponse : A.

Commentaire : la recherche des entrées d’eau est toujours la première étape de la démarche étiologique d’une hyponatrémie : l’hyponatrémie est une surcharge d’eau que le rein n’élimine pas : pas de prise d’eau, pas d’hyponatrémie. Réduire les apports d’eau sera une cible importante du traitement. La potomanie est exceptionnellement la seule cause retrouvée (en pratique pour un adulte consommant une alimentation normale, la capacité d’élimination d’eau par le rein est aux alentours de 20 litres par jour). La deuxième étape est de comprendre pourquoi le rein n’élimine pas la surcharge hydrique. Les médicaments sont très fréquemment en cause : les thiazidiques empêchent directement l’élimination d’eau. De nombreux traitements induisent un SIADH. L’insuffisance rénale altère l’élimination de l’eau, mais dans le cas présent, la créatinine n’est pas élevée. Après l’insuffisance rénale et les causes médicamenteuses, c’est l’altération du volume extracellulaire (stimulus hémodynamique de la sécrétion d’ADH) qui va diminuer l’excrétion d’eau : une altération du volume extracellulaire est donc à chercher !

Question 3

Réponses : D, E, G.

Commentaire : la restriction hydrique est toujours pertinente et requise devant une hyponatrémie symptomatique ; l’arrêt du thiazidique est indispensable car cette molécule participe le plus souvent au trouble de dilution des urines chez les patients développant une hyponatrémie sous thiazidique ; l’arrêt de la fluoxétine,un antidépresseur de la famille des inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), est légitime ici, car cette molécule peut induire un SIADH.

DP 2

Question 1

Réponse : D.

Commentaire : l’hypernatrémie indique toujours une déshydratation intracellulaire. Une déshydratation intracellulaire sévère est le plus souvent associée à une déshydratation extracellulaire, réalisant une déshydratation globale. Ici, la pression artérielle basse, la tachycardie, le pli cutané et l’insuffisance rénale sont très en faveur d’une déshydratation extracellulaire. La natrémie étant un rapport (quantité de sel/quantité d’eau), il n’est pas possible de déduire de sa valeur une information sur la quantité de NaCl dans l’organisme. Ici la déshydratation extracellulaire implique que le stock de sel est diminué.

Question 2

Réponse : B.

Commentaire : la déshydratation est ici globale, imposant un apport important de soluté salé et hypotonique. On peut estimer le déficit en eau pure pour un patient de 70 kg à (160 – 140)/140 × 0,6 × 70 = 6 litres. Si on envisage de corriger sur 48 heures ce déficit d’eau pure (réhydratation intracellulaire) et en apportant du soluté salé en parallèle (réhydratation extracellulaire), la première prescription pourrait être : soluté glucosé 5 % 4 litres/24 heures + soluté NaCl 0,9 % 1 litre en une heure puis 2 litres/24 heures. Ce type de réhydratation nécessite évidemment une surveillance attentive. Il sera impossible de réhydrater per os ce patient, en effet la survenue d’une déshydratation intracellulaire est normalement prévenue par le mécanisme de la soif, entraînant une prise d’eau. L’hypernatrémie survient quand la soif ou l’accès à l’eau font défaut. Ici la démence entraîne probablement un déficit de perception de la soif et/ou une impossibilité de boire de manière autonome : il est illusoire de vouloir réhydrater le patient per os d’autant plus que l’hypernatrémie aggrave le trouble de conscience.

Chapitre 38

QRU 1

Réponse : D.

Commentaire : cf. tableau 38.2. Ici, la lyse cellulaire est l’étiologie la plus probable du fait de l’absence d’acidose métabolique.

QRPL 2

Réponses : C, F, I.

QRM 3

Réponses : B, C.

ZAP 4

Réponse :

Chapitre 39

DP 1

Question 1

Réponse : glycémie capillaire.

Commentaire : devant tout trouble neurologique, il convient de chercher et traiter une hypoglycémie.

Question 2

Réponses : D, I, J, K.

Commentaire : avec une natrémie et une glycémie normale, le secteur intracellulaire semble tout à fait normal. Il existe une insuffisance rénale marquée dont l’ancienneté ne peut être précisée. Le secteur extracellulaire est diminué dans ce contexte (hypercalcémie, anorexie, extrémités froides, tachycardie, absence d’œdème) et on voit que la protidémie (qui n’est pas élevée) est de peu d’aide chez les patients dénutris. On note une alcalémie (pH augmenté) expliquée par une alcalose métabolique. La concentration de calcium ionisé est très augmentée (N = 1,15 – 1,35 mmol/L). L’anémie est la seule anomalie de la numération.

Question 3

Réponse : B.

Commentaire : il convient de corriger la déshydratation extracellulaire fortement suspectée cliniquement et « toujours » présente chez les patients pris en soins pour une hypercalcémie. Le NaCl à 0,9 % est le soluté de choix.

Question 4

Réponse : hypokaliémie.

Commentaire : une hypokaliémie augmente grandement les risques de troubles du rythme dans un contexte d’hypercalcémie sévère. On peut se souvenir de cette « interaction contraire » entre kaliémie et calcémie (potentialisation du risque cardiaque d’une hypercalcémie par une hypokaliémie ou à l’inverse potentialisation du risque cardiaque d’une hyperkaliémie par une hypocalcémie) en se souvenant que l’apport de calcium hypertonique (ampoule de gluconate de calcium, par exemple) est le traitement d’une hyperkaliémie sévère.

Question 5

Réponse : A.

Commentaire : la radiographie révèle de multiples lésions ostéolytiques (lacunes). Il s’agit vraisemblablement d’une pathologie tumorale — le plus probable a priori par argument de fréquence devant une hypercalcémie aussi marquée. L’hypercalcémie liée à la libération du calcium osseux freine la parathyroïde.

Question 6

Réponses : A, B, C, D.

Commentaire : les bisphosphonates sont le traitement de première attention après la réhydratation. La calcitonine pourrait être utilisée pour les 48 premières heures dans un objectif de faire diminuer rapidement la calcémie. Le dénosumab est une molécule très intéressante en remplacement ou en complément des bisphosphonates. Son élimination n’étant pas rénale, l’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication. Enfin, dans ce contexte de myélome, les corticoïdes seront également rapidement initiés. Pour mémoire, le furosémide n’est pas un traitement à utiliser pour la prise en charge d’une hypercalcémie. Il est réservé au traitement de la surcharge hydrosodée.

Chapitre 40

DP 1

Question 1

Réponse : glycémie capillaire.

Commentaire : devant un syndrome cardinal faisant suspecter une décompensation hyperglycémique d’un diabète, il convient de confirmer l’hyperglycémie par le dosage d’une glycémie capillaire.

Question 2

Réponses : D, E, H, L, O.

Commentaire : il faut établir le diagnostic avec un gaz du sang veineux, un ionogramme sanguin, un dosage de la cétonémie qui peut être capillaire (ou une bandelette urinaire) et faire un ECG pour chercher notamment des signes de dyskaliémie.

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : toute décompensation hyperglycémique sévère de diabète est associée à une déshydratation extracellulaire. La correction de l’hypovolémie est l’élément essentiel sur la première heure de prise en charge. Pour mémoire, si de l’insuline est administrée, elle entraîne un transfert intracellulaire de glucose qui entraîne également l’eau dans la cellule et va aggraver l’hypovolémie. Il ne faut donc pas introduire l’insuline avant la correction de l’hypovolémie.

Question 4

Réponses : A, B, D.

Commentaire : une insulinothérapie doit à présent être initiée en IVSE, sans bolus. En effet, il n’y a pas de bénéfice attendu d’un bolus et il est associé au risque de survenue d’un œdème cérébral, notamment chez l’enfant et le jeune adulte. Cette insulinothérapie IVSE est associée à la poursuite du remplissage et l’apport de potassium (per os tout à fait possible). Pour mémoire, l’insuline va faire rentrer le potassium dans les cellules (correction de l’hypokalicytie) et va être responsable dans tous les cas d’une franche baisse de la kaliémie, avec risque rythmique cardiaque, si du potassium n’est pas administré dans le même temps.

Question 5

Réponse : C.

Commentaire : le tableau d’acidocétose diabétique n’est pas encore résolu. Il faut poursuivre l’insulinothérapie IVSE et apporter du sérum glucosé (typiquement du glucosé à 10 %) en intraveineux et favoriser la prise alimentaire avec un régime non diabétique à la phase initiale. En effet, le syndrome polyuro-polydipsique est expliqué par une glycosurie massive qui a réduit drastiquement les réserves intracellulaires de glucose. Il existe donc une carence en glucose qu’il faut traiter de la même façon que la carence en potassium !

Chapitre 41

DP 1

Question 1

Réponse : excavation ou caverne (tuberculeuse).

Question 2

Réponses : A, B, E.

Question 3

Réponse : A.

Question 4

Réponse :

Commentaire : calcification des surrénales.

Chapitre 42

QRU 1

Réponse : E.

DP 2

Question 1

Réponse : pyélonéphrite aiguë.

Question 2

Réponse : 2 (PAS < 100 mmHg et fréquence respiratoire > 22/min).

Question 3

Réponse : Escherichia coli (E. coli accepté).

Question 4

Réponses : A, B, G, J.

Question 5

Réponse : échographie des voies urinaires.

Chapitre 43

QRPL 1

Réponses : C, F, G, I, J.

Commentaire : la voie centrale doit être changée de site. La recherche de bactéries multirésistantes (BMR) s’effectue sur l’écouvillonnage rectal.

QROC 2

Réponse : précautions complémentaires contact.

QRU 3

Réponse : C.

Commentaire : le patient étant en aplasie, il convient de le mettre en isolement protecteur.

DP 4

Question 1

Réponse : pneumonie acquise sous ventilation mécanique.

Question 2

Réponse :

Commentaire : vous voyez également (en bleu) un cathéter veineux central sous-clavier gauche favorisant la survenue d’une infection de cathéter.

Question 3

Réponses : A, B, C, E.

Commentaire : l’écouvillonage rectal a pour objectif de déterminer le portage anal de bactéries multirésistantes (BMR).

Chapitre 44

DP 1

Question 1

Réponse : B.

Commentaire : compte tenu de la profondeur de l’hypoxie et de la détresse respiratoire, une oxygénothérapie de fort débit est indiquée (B). Le masque haute concentration s’utilise avec un débit minimum de 10 litres/min. Sans rentrer ici dans les indications de l’intubation, une telle procédure est toujours précédée d’une administration d’oxygène préalable.

Question 2

Réponses : B, C, D.

Question 3

Réponses : A, B, C, E, F.

Question 4

Réponses : B, C, D.

Commentaire : il convient d’introduire une bêtalactamine couvrant les pyogènes habituels (dont pneumocoque) mais également Pseudomonas aeruginosa, un antibiotique visant les bactéries à croissance intracellulaire (légionelle, Chlamydia et mycoplasme) et du cotrimoxazole en raison des images en verre dépoli et du terrain immunodéprimé faisant évoquer une pneumocystose pulmonaire.

Question 5

Réponses : B, D.

Chapitre 45

QROC 1

Réponse : dermohypodermite bactérienne nécrosante ou fasciite nécrosante.

Commentaire : indépendamment du bilan paraclinique, la mauvaise tolérance hémodynamique d’une dermohypodermite doit faire suspecter le caractère nécrosant d’une dermohypodermite (ou fasciite nécrosante). Le choc septique est ici suspecté devant l’hypotension. Un dosage du lactate artériel > 2 mmol/L et le besoin d’introduction de noradrénaline confirmera cette hypothèse. Pour mémoire, il est exceptionnel qu’une dermohypodermite non nécrosante soit responsable d’un tableau aussi sévère.

QRPL 2

Réponses : A, E, F, H.

QRU 3

Réponse : C, prise en charge chirurgicale en urgence.

Commentaire : urgence médicochirurgicale par excellence. Par ailleurs : pas d’indication à la transfusion (> 7 g/dL et asymptomatique) ; pas de syndrome coronarien aigu ; pas d’intérêt à l’IRM de jambe ni pour le diagnostic étiologique, ni pour l’estimation de la gravité ; pas d’indication à l’épuration extrarénale (hyperkaliémie non menaçante).

ZAP 4

Réponse :

QRPL 5

Réponses : A, D, E, F, I.

Commentaire :

• A : vous faites le diagnostic d’une dermohypodermite bactérienne nécrosante périnéale, ou gangrène de Fournier. La crépitation neigeuse à la palpation est liée à la présence de gaz dans les tissus. Ce signe clinique est spécifique d’une nécrose mais malheureusement peu sensible. L’évolution se fait rapidement vers une extension des lésions et une aggravation du retentissement général avec apparition de défaillances d’organes. La présence de l’ensemble des signes cliniques est cependant inconstante.
• E, F : même en l’absence de critères de gravité à la phase précoce, compte tenu du risque évolutif de cette pathologie.

QRM 6

Réponses : A, D.

Commentaire :

• B : les streptocoques sont plus fréquents, avec en tête le streptocoque du groupe A, ou Streptococcus pyogenes. Plus rarement, on peut retrouver le staphylocoque doré en cas de lésion épidermique associée.
• C : les principales étiologies sont dentaires (80 %), avec en premier lieu l’apparition d’une cellulite séreuse.
• E : l’évolution se fait rapidement vers une extension des lésions et une aggravation du retentissement général avec apparition de défaillances d’organes.

QRM 7

Réponses : A, B, D, E.

Commentaire : l’IRM est plus sensible et spécifique et permet une analyse plus fine de l’extension des lésions au niveau des parties molles, notamment des fascias ; toutefois, son utilisation est peu pertinente dans le contexte d’urgence et son interprétation est parfois délicate.

Chapitre 46

QRU 1

Réponse : E.

Commentaire : confusion fébrile sans contre-indication à la PL → PL en urgence.

QRM 2

Réponses : A , B.

Commentaire : encéphalite clinique + méningite lymphocytaire normoglycorachique → traitement anti-herpétique (aciclovir IV) + anti-Listeria (amoxicilline) à débuter en urgence de manière probabiliste. La gentamicine sera initiée en cas de confirmation d’une listériose neuroméningée.

QROC 3

Réponse : méningite à pneumocoque.

QRPL 4

Réponses : A, B, C, F, H.

Commentaire : immunodépression favorisante et suspicion de brèche ostéoméningée.

ZAP 5

Réponse :

Commentaire : de nombreux diplocoques à Gram positif (encapsulés : halo clair autour des cocci) visibles avec des polynucléaires (également pathologiques).

Chapitre 47

DP 1

Question 1

Réponse : purpura fulminans.

Commentaire : un tableau de purpura fébrile doit faire évoquer en premier lieu un purpura fulminans. Il vaut mieux se tromper par excès et administrer à tort une antibiothérapie inutile que de passer à côté d’une maladie mortelle en quelques heures… Les symptômes peuvent être modestes à la phase toute initiale, mais les choses peuvent rapidement devenir dramatiques en l’absence d’une antibiothérapie adaptée précoce.

Question 2

Réponses : A, J, N.

Commentaire : il faut immédiatement mettre en place un isolement « gouttelettes » et administrer une antibiothérapie couvrant méningocoque et pneumocoque (ceftriaxone ou céfotaxime, ou amoxicilline si indisponible au domicile). Il convient de transférer le patient vers une réanimation en passant par le SAMU pour médicaliser le transfert. Il faut également informer la réanimation de l’arrivée d’une suspicion de purpura fulminans. Le purpura fulminans n’étant pas une méningite, la dexaméthasone n’a pas d’indication. La ceftazidime, une céphalosporine de 3^e génération qui a la particularité d’être efficace sur Pseudomonas aeruginosa, n’est pas suffisamment efficace sur le pneumocoque pour être acceptable en cas de purpura fulminans.

Question 3

Réponses : C, D.

Commentaire : malgré l’antibiothérapie, les hémocultures et la culture d’une biopsie cutanée (qui prend moins de 5 minutes) peuvent être positives. Il est souhaitable de réaliser un examen direct et des PCR méningocoque et pneumocoque sur la biopsie cutanée. L’antigénurie pneumocoque est logique mais elle n’est pas développée à ce jour pour le méningocoque. Enfin, le prélèvement de gorge ne signe en aucun cas une infection invasive à méningocoque et ne présente donc aucun intérêt. La ponction lombaire, du fait de l’extension de lésions cutanées et des troubles de l’hémostase possiblement sévères dès ce stade, ne doit pas être réalisée chez ce patient.

Question 4

Réponse : B.

Commentaire : l’hypothèse la plus probable est celle du méningocoque, un diplocoque à Gram négatif en « grain de café ». De manière moins fréquente, il s’agit d’un pneumocoque (diplocoque Gram positif).

Question 5

Réponses : A, D.

Commentaire : il convient de proposer 48 heures de rifampicine (en précisant la baisse d’efficacité des contraceptifs oraux) — la ceftriaxone est une option de seconde intention. Il faut également proposer une vaccination contre le sérogroupe identifié.

Chapitre 48

DP 1

Question 1

Réponse : choc septique.

Question 2

Réponses : A, E.

Question 3

Réponses : C, F, G, I, L.

Question 4

Réponse :

Question 5

Réponse : B.

Commentaire : il faut choisir l’antibiotique ayant une bonne activité sur la souche bactérienne identifiée mais avec le spectre le plus étroit possible. Ici, l’amoxicilline-acide clavulanique n’est pas adapté du fait de la résistance acquise d’E. coli (pénicillinase de haut niveau). Le céfotaxime a un spectre plus étroit que le méropénème et doit être privilégié. L’amikacine, pertinent à la phase toute initiale, n’apporte rien une fois l’infection globalement contrôlée mais amène un risque de toxicité rénale.

Chapitre 49

QRM 1

Réponses : A, D.

Commentaire : prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) ; cardiopathies congénitales cyanogènes avec shunt persistant et dérivations chirurgicales ; antécédents d’endocardite infectieuse.

QROC 2

Réponse : Staphylococcus aureus ou staphylocoque doré.

QRU 3

Réponse : A.

QRPL 4

Réponses : A, B, E, F, G.

QROC 5

Réponse : accident vasculaire cérébral ischémique embolique ou AVC malin.

Chapitre 50

QROC 1

Réponse : paludisme grave à Plasmodium falciparum.

Commentaire : la présence d’un ictère clinique (en général bilirubine > 40 µmol/L) est un des critères de forme grave.

QRU 2

Réponse : B, hospitalisation en unité de soins intensifs polyvalents ou réanimation.

Commentaire : car critère de gravité sur la parasitémie.

ZAP 3

Réponse :

QRPL 4

Réponses : A, C, F, H, L.

QRM 5

Réponses : B, D.

Chapitre 51

QRM 1

Réponses : A, B, D.

QROC 2

Réponse : syndrome de Mallory-Weiss.

QRM 3

Réponses : B, E.

QRM 4

Réponse : A.

ZAP 5

Réponse :

DP 6

Question 1

Réponse : hémoglobinémie, NFS, numération sanguine.

Question 2

Réponse : toucher rectal.

Question 3

Réponse : A.

Question 4

Réponses : A, E, G, H, L.

Question 5

Réponse : la survenue d’une souffrance myocardique doit motiver un taux d’hémoglobine au-dessus de 9 g/dL (cf. chapitre 8 « Transfusion sanguine »).

Chapitre 52

DP 1

Question 1

Réponse : B.

Question 2

Réponse : B.

Question 3

Réponse : lithiase biliaire, lithiasique, pancréatite biliaire, lithiase.

Question 4

Réponses : B, D, G, H, J.

Commentaire : G, au vu de l’hypernatrémie.

Question 5

Réponse : échographie hépatobiliaire ou échographie abdominale.

Commentaire : le terme « échographie » seule, sans précision de l’organe ou de la zone anatomique explorée, n’est pas valable. Le scanner serait trop précoce et est moins sensible que l’échographie sur le plan de l’exploration biliaire.

Question 6

Réponses : B, C, D, E.

Chapitre 53

QRPL 1

Réponses : C, D, F, J.

DP 2

Question 1

Réponse : insuffisance hépatique aiguë sévère ou insuffisance hépatocellulaire aiguë sévère.

Commentaire : le TP est à moins de 50 %, il s’agit d’une insuffisance hépatique sévère. En cas d’encéphalopathie, on parle d’insuffisance hépatique aiguë grave. L’évolution depuis 3 semaines évoque une forme subfulminante.

Question 2

Réponse : G.

Commentaire : la prise en charge est une urgence et mérite d’être réalisée rapidement dans un centre expert (transplantation hépatique possible). L’imagerie hépatobiliaire est une urgence à la recherche d’une anomalie morphologique hépatique (cirrhose ?) et vasculaire (thrombose sus-hépatique notamment). L’échographie cardiaque doit aussi être réalisée à la recherche d’une insuffisance cardiaque. Les sérologies virales et l’ensemble du bilan étiologique sont à demander en urgence. De l’aciclovir n’est cependant pas indiqué en l’absence de documentation d’une PCR HSV positive. Un traitement par N-acétylcystéine doit être introduit. L’hyperlactatémie est fréquente en cas d’insuffisance hépatique et ne justifie pas à elle seule une antibiothérapie. La bonne tolérance clinique n’est pas rassurante. L’aggravation peut être rapide.

Question 3

Réponses : A, B, D.

Commentaire : une méningite est très peu probable et la PL est contre-indiquée devant les troubles de coagulation. L’imagerie cérébrale à la recherche d’un saignement intracrânien n’est pas systématique et se discute en fonction du tableau clinique (probablement inutile en cas de simple somnolence et encéphalopathie hépatique probable). L’hypoglycémie peut rentrer dans le cadre de l’insuffisance hépatique et doit être systématiquement éliminée. L’astérixis et l’hyperammoniémie documenteront une insuffisance hépatique.

Chapitre 54

DP 1

Question 1

Réponses : A, F, G, H.

Question 2

Réponse : endoscopie œsogastroduodénale.

Question 3

Réponses : A, B.

Question 4

Réponse : C.

Question 5

Réponses : D, E.

Chapitre 55

QRU 1

Réponse : C.

Commentaire : l’arrivée de quatre cas présentant des signes typiques d’un syndrome cholinergique évoque un attentat/accident chimique avec un produit organophosphoré (possibilité d’un gaz de combat). Ces produits sont présents sur les victimes et risquent de contaminer le personnel soignant qui ne sera bientôt plus en capacité de soigner. Devant une suspicion élevée, il convient d’isoler l’hôpital pour préserver sa capacité à soigner. La seconde mesure est de prévenir le SAMU pour organiser un sas de décontamination à l’entrée qui permettra de prendre en charge des patients décontaminés. Les premiers soins urgents seront réalisés avant l’entrée par des personnels porteurs de tenue de protection individuelle adaptée.

QRM 2

Réponses : A, B.

Commentaire : l’organisation hospitalière est décrite par le plan ORSAN. ORSEC est l’organisation des secours avant la phase hospitalière. Le déplacement des victimes se fait après sécurisation de la zone par les forces de l’ordre ; les victimes d’un attentat sont le plus souvent amenées en premier à des points de rassemblement des victimes, ensuite au PMA. L’organisation de l’ensemble des secours est dirigée par le directeur des opérations de secours (préfet/maire). Il dirige le commandant des opérations de secours (officier pompier) et les forces de police ou de gendarmerie.

QRU 3

Réponse : B.

Commentaire : le triage successif est réalisé à chaque point d’étape de la prise en charge : au point de regroupement des victimes, au PMA, à l’arrivée à l’hôpital. La prise en charge initiale au bloc opératoire relève du damage control : bloc court pour permettre uniquement de corriger les lésions qui risquent d’aggraver la situation du patient à court terme (contrôle des hémorragies notamment). Le protocole MARCHE s’applique à tout personnel de santé lors de la prise en charge initiale d’une victime, du secouriste au médecin.

QROC 4

Réponse : directeur des secours médicaux (DSM) ; l’autre personne visible sur la photographie est le commandant des opérations de secours (COS, officier pompier), qui dirige l’ensemble des moyens de secours sur place. Le DSM est l’expert santé du COS. Le COS est sous les ordres du directeur des opérations de secours (maire ou préfet).

QRU 5

Réponse : C.

Commentaire : lors de la première évaluation des victimes d’une situation exceptionnelle, il s’agit de réaliser les quelques actes qui peuvent être faits en très peu de temps et permettent de sauver la vie et en même temps de faire le tour de toutes les victimes. La pose d’un garrot devant une hémorragie d’un membre fait partie des gestes prioritaires. C’est un geste rapide qui permet de prévenir les « morts évitables ».

Chapitre 56

QROC 1

Réponse : intoxication par opioïde.

Commentaire : la naloxone réverse les symptômes de l’intoxication par opioïde (coma, bradypnée) et est une thérapeutique et un test diagnostique.

DP 2

Question 1

Réponse : A, électrocardiogramme.

Commentaire : ici, la patiente a pris un toxique lésionnel (paracétamol) et un toxique fonctionnel (bromazépam, une benzodiazépine). Elle présente simplement une somnolence et pas de signe d’intoxication par le paracétamol, ce qui est parfaitement compatible avec le délai de 2 heures. Le dosage de la paracétamolémie est trop précoce ici puisqu’on est à moins de 4 heures de l’ingestion. De même, aucune anomalie du bilan hépatique et du TP n’est attendue. Enfin, un bilan à la recherche d’une complication infectieuse ou de décubitus n’est pas compatible avec le délai de 2 heures. En revanche, un ECG est systématiquement réalisé chez tout patient se présentant pour une intoxication.

Question 2

Réponse :

Commentaire : zone avec 50 mg/L en ordonnées et 4 heures en abscisses. Cet exercice vous paraît peut-être facile mais vous permet de vous familiariser avec le nomogramme de Rumack et Matthew. Remarquez que ce nomogramme ne peut être interprété avant la 4^e heure en cas d’ingestion d’une dose unique de paracétamol.

Question 3

Réponse : aucun.

Commentaire : ici, la concentration en fonction du temps est en dessous du seuil de toxicité ; par conséquent, aucun traitement n’est indiqué.

DP 3

Question 1

Réponse : gaz du sang, HbCO.

Commentaire : le gaz du sang va vous permettre de mesurer l’HbCO.

Question 2

Réponses : A, B, D.

Commentaire :

• délai entre le gaz du sang et l’arrêt de l’exposition potentielle au monoxyde de carbone : l’oxygène diminue la demi-vie d’élimination du CO ;
• administration d’oxygène pendant le transport : l’oxygène diminue la demi-vie d’élimination du CO ;
• tabagisme actif : les fumeurs actifs ont une HbCO de « base » plus élevée que la moyenne.

Question 3

Réponse : β-hCG et ECG.

Commentaire : en cas de grossesse, une oxygénothérapie hyperbare est indiquée car l’hémoglobine fœtale est plus affine pour le CO que l’hémoglobine adulte. Elle est indiquée, de même, en cas de complications cardiaques.

Question 4

Réponse : déclaration à l’agence régionale de santé ou déclaration obligatoire.

Commentaire : cette déclaration est indispensable pour éviter une récidive.

Chapitre 57

QRM 1

Réponses : A, B, C, D, E.

QRPL 2

Réponses : A, C, E, I, J.

QROC 3

Réponse : trauma center ou centre spécialisé.

DP 4

Question 1

Réponses : A, C, D, E.

Commentaire : les cathéters centraux ne font pas partie de la prise en charge pré-hospitalière pour ces patients où la vitesse d’arrivée à une structure chirurgicale est déterminante. Vu la projection sur plusieurs mètres, la pose d’un collier cervical (risque médullaire) et celle d’une ceinture pelvienne (limitation de l’hémorragie du bassin en cas de fracture) sont indiquées.

Question 2

Réponses : A, C.

Question 3

Réponse : B.

Chapitre 58

QROC 1

Réponse : intoxication à l’acide cyanhydrique ou intoxication au cyanure.

Commentaire : l’intoxication au CO peut être évoquée, mais l’absence d’amélioration sous O₂ évoque une intoxication au cyanure dégagé par la combustion de matières plastiques notamment.

QRU 2

Réponse : B.

ZAP 3

Réponse :

Commentaire : les lésions étendues du deuxième degré et du troisième degré de cette victime ont motivé la réalisation d’incision de décharge pour éviter une évolution constrictive à court terme.

QRM 4

Réponses : A, B, C, D, E.

QRM 5

Réponses : A, D, E.

Chapitre 59

DP 1

Question 1

Réponse : onde J d’Osborn.

Commentaire : cette anomalie est caractéristique des hypothermies profondes. On observe par ailleurs une bradychardie à 37 bpm et une trémulation de la ligne isoélectrique (témoignant de frissons) également évocatrices du diagnostic.

Question 2

Réponse :

Question 3

Réponses : A, C, E.

Commentaire : ces trois éléments sont caractéristiques de la triade clinique de l’hypothermie.

Chapitre 60

DP 1

Question 1

Réponses : B, D.

Commentaire : le patient est coté Y2, M3, V2, soit un score de Glasgow à 7. Il est donc comateux. La respiration n’a pas d’influence sur la cotation du score.

Question 2

Réponses : C, D.

Commentaire : le coup de chaleur classique est le diagnostic le plus probable (hyperthermie > 40 °C, syndrome neurologique central, contexte évocateur avec exposition à la chaleur en période caniculaire chez un sujet vulnérable). Le tableau clinique est également compatible avec une méningo-encéphalite bactérienne. Le patient n’est traité ni par neuroleptique, ni par inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine. Le contexte n’est pas évocateur des autres diagnostics.

Question 3

Réponses : B, C, D.

Question 4

Réponse : refroidissement corporel.

Commentaire : quelle que soit la méthode utilisée (conductive ou convective), le refroidissement corporel est le seul traitement de première intention validé dans la prise en charge du coup de chaleur.

Chapitre 61

DP 1

Question 1

Réponse : prééclampsie sévère.

Commentaire : le mot sévère est important à préciser car les céphalées font légitimement craindre une évolution défavorable.

Question 2

Réponses : A, E, F, H, L.

Question 3

Réponses : B, E, G, J.

Commentaire : du fait d’une suspicion de prééclampsie sévère qui rentre dans le cadre du syndrome de microangiopathie thrombotique, vous allez regarder très attentivement les plaquettes, la créatininémie et l’haptoglobine. Plus spécifiquement pour les prééclampsies, vous surveillez la survenue d’une cytolyse hépatique (suspicion de syndrome HELLP). La patiente recevra du magnésium, mais ce traitement n’est pas indiqué sur une valeur de magnésémie.

Question 4

Réponses : B, C, D, E.

Question 5

Réponse : extraction fœtale par césarienne.

Question 6

Réponses : A, C, D.

Commentaire : HELLP pour Hemolysis (haptoglobine ici), Elevated Liver enzymes (ASAT, ALAT), Low Platelets (plaquettes). Il convient bien évidemment de surveiller attentivement l’état clinique, notamment neurologique et abdominal, de la patiente et sa fonction rénale.

Question 7

Réponse : E.

Commentaire : dans un cadre de HELLP syndrome, il faut savoir évoquer un hématome sous-capsulaire du foie qui se révèle typiquement par une douleur épigastrique en barre. Une échographie hépatique, systématique dans certains centres, doit dans tous les cas être demandée à la moindre suspicion.

Chapitre 62

QROC 1

Réponse : vitamine K.

Commentaire : le CCP a une durée d’action de quelques heures. Il faut donc administrer au même moment de la vitamine K en intraveineux afin de permettre l’activation des facteurs vitamino-K-dépendants pour prendre le relais du CCP.

ZAP 2

Réponse :

DP 3

Question 1

Réponse : D.

Question 2

Réponses : A, B, H, J.

Question 3

Réponses : A, B, C.

Chapitre 63

DP 1

Question 1

Réponse : microangiopathie thrombotique ou syndrome de microangiopathie thrombotique.

Commentaire : l’association d’une thrombopénie, d’une hémolyse mécanique (schizocytes, haptoglobine effondrée, bilirubine libre augmentée) et d’une insuffisance rénale aiguë doit faire évoquer un syndrome de MAT.

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : Ici, l’hémolyse est mécanique car les globules rouges se brisent contre les microthrombi vasculaires, ce qui entraîne une anémie et la formation de schizocytes.

Question 3

Réponses : B, D.

Commentaire : les trois grands syndromes de MAT sont les SHU typique et atypique et le PTT (purpura thombotique thrombocytopénique). Les autres syndromes de MAT sont dits secondaires et se voient dans des contextes particuliers (HTA maligne, grossesse, cancer évolutif, etc.). Le SHU typique est lié à la production d’une shigatoxine par des souches spécifiques d’Escherichia coli et est donc lié à une infection digestive avec typiquement une diarrhée. Le SHU typique s’observe principalement chez l’enfant.

Question 4

Réponse : activité ADAMTS13.

Commentaire : ADAMTS13 est une métalloprotéase permettant le clivage du facteur Willebrand impliqué dans l’hémostase primaire. En l’absence de clivage par l’ADAMTS13, les multimères de facteur Willebrand deviennent hyperadhésifs et s’agrègent avec les plaquettes, entraînant la formation de microthrombus dans les petits vaisseaux. Une hémolyse mécanique est alors observée. La thrombopénie est souvent profonde (à l’inverse du SHU atypique) et l’insuffisance rénale est généralement moins sévère que dans le SHU atypique.