Chapitre 11 - Sepsis et choc septique

27 octobre 2026

Situations de départ

  • 43 Découverte d’une hypotension artérielle.
  • 44 Hyperthermie, fièvre.
  • 89 Purpura, ecchymose, hématome.

Items, hiérarchisation des connaissances

Item 332 – État de choc

Voir la hiérarchisation des connaissances au chapitre 10.

Item 158 – Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Savoir définir le sepsis et le choc septique chez l’enfant et l’adulte
A Identifier une urgence Reconnaître un patient à risque Savoir les critères de gravité, connaître sa signification en termes de risque de mortalité
A Diagnostic positif Savoir évoquer un état de choc septique chez l’enfant et l’adulte Savoir évoquer un choc septique devant tout patient fébrile ; savoir l’évoquer également si la température est normale, devant une hypotension avec des signes de défaillance d’organe
A Diagnostic positif Reconnaître un purpura fulminans Purpura fébrile = purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire
B Diagnostic positif Savoir rechercher sur les éléments de l’anamnèse et l’examen clinique les éléments d’orientation pour déterminer le site infectieux
A Diagnostic positif Diagnostiquer un état de choc septique (hors microbiologie) Savoir demander un GDS avec mesure du lactate devant une suspicion d’infection grave/sepsis
A Examens complémentaires Savoir prescrire les prélèvements microbiologiques d’urgence avant antibiothérapie Savoir prescrire une hémoculture avant antibiothérapie d’urgence
B Examens complémentaires Savoir prescrire les prélèvements microbiologiques adaptés à la suspicion d’infection Savoir prescrire les prélèvements spécifiques à la suspicion d’infection
B Examens complémentaires Connaître les examens complémentaires à réaliser pour diagnostiquer les complications du choc Faire le bilan des défaillances d’organe
A Examens complémentaires Comprendre l’intérêt (ou pas) d’un dosage de la CRP et de la PCT dans le contexte de sepsis et de choc septique Comprendre la pertinence des examens complémentaires
B Étiologie Connaître les principales infections responsables de sepsis et de choc septique chez l’adulte et l’enfant Pneumonie, péritonite, infection urinaire…
B Étiologie Connaître les principales causes du purpura fulminans Méningococcémie et pneumococcémie
A Prise en charge Savoir initier la prise en charge immédiate d’un purpura fulminans Réaliser l’injection de la première dose d’antibiotique (céfotaxime ou ceftriaxone, ou sinon amoxicilline) et orienter le patient (réanimation via transport médicalisé)
A Prise en charge Connaître les bases de la prise en charge d’un choc septique chez l’adulte et l’enfant Remplissage, O2 si besoin, antibiotiques rapidement, appel réanimateur
B Prise en charge Savoir prescrire précocement des antibiotiques adaptés Savoir prescrire une bêtalactamine à large spectre plus ou moins un second antibiotique en fonction de la porte d’entrée suspectée pour les infections communautaires fréquentes
B Prise en charge Contrôle de la source infectieuse Savoir demander un avis chirurgical ou radio-interventionnel pour discuter d’une éventuelle évacuation d’une source infectieuse
B Prise en charge Savoir prescrire un antibiotique spécifique chez les patients non communautaires Savoir identifier le risque de germe résistant et adapter l’antibiothérapie chez les patients non communautaires
B Suivi et/ou pronostic Connaître le pronostic d’un état de choc septique

Vignette clinique

Madame S., 62 ans, est amenée par les sapeurs-pompiers depuis son domicile pour malaise.

Les paramètres vitaux de la patiente relevés par l’infirmière d’accueil des urgences sont les suivants : pression artérielle 70/35 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 cycles/min, SpO2 en air ambiant 90 %, température 38,9 °C.

Devant l’altération de ces paramètres, la patiente est installée en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) et vous la prenez immédiatement en charge.

Alors que l’infirmière installe à votre demande un scope multiparamétrique, une oxygénothérapie au masque haute concentration 10 litres/min et pose une voie veineuse périphérique, vous commencez à l’interroger et à l’examiner.

Madame S. se plaint d’une grande fatigue depuis 3 jours et d’une douleur lombaire droite. Elle a des brûlures mictionnelles. Elle n’a pas été hospitalisée dans l’année écoulée et n’a pris aucun traitement. Elle n’a aucun antécédent. Elle met un peu de temps à répondre à vos questions. Elle présente des marbrures des deux genoux remontant jusqu’aux racines des cuisses. Vous ne constatez pas de signes d’insuffisance cardiaque (absence d’œdème des membres inférieurs, de turgescence jugulaire ou de crépitants des bases à l’auscultation), ni de saignement extériorisé. L’auscultation thoracique est sans particularité. L’abdomen est souple ; l’ébranlement de la fosse lombaire droite est douloureux.

À ce stade, vous identifiez des signes infectieux (fièvre) avec un probable site urinaire (pyélonéphrite aiguë droite vu la dysurie et la douleur lombaire) et des signes évoquant un sepsis : FR > 22 cycles/min, altération des fonctions supérieures, PAS < 100 mmHg (score quick SOFA à 3/3). Le diagnostic de choc septique est envisagé mais ne sera éventuellement posé qu’à l’issue du remplissage vasculaire.

Vous demandez donc :

  • ❱ un bilan biologique immédiat :
    • pour rechercher la cause de l’infection : 4 hémocultures (2 flacons aérobies, 2 anaérobies) et un ECBU ;
    • pour le bilan du retentissement : gaz du sang artériels + lactatémie, ionogramme sanguin, NFS, TP, TCA, fibrinogène, bilan hépatique ;
  • ❱ un remplissage vasculaire par des cristalloïdes (soluté salé 0,9 % ou soluté balancé) : 1 000 mL en débit libre (quantité de remplissage ici arbitraire) ;
  • ❱ l’injection d’une antibiothérapie IV probabiliste adaptée à la suspicion d’infection urinaire communautaire : céfotaxime 2 g IVL + gentamicine 5 mg/kg en 30 minutes.

Le médecin réanimateur est appelé.

→ À ce stade, en moins d’une heure, vous avez :

  • diagnostiqué une forme grave d’infection : un sepsis ;
  • identifié un potentiel foyer infectieux ;
  • effectué les premiers éléments du bilan de gravité (gaz du sang, lactate) ;
  • prélevé des hémocultures ;
  • débuté le remplissage vasculaire et l’oxygénothérapie adaptée ;
  • injecté la première dose d’antibiotique ;
  • prévenu le réanimateur.

Le sondage urinaire ramène 100 mL d’urines d’aspect trouble. Les gaz du sang artériels en air ambiant montrent un pH à 7,30, une PaCO2 à 29 mmHg, une PaO2 à 110 mmHg, une bicarbonatémie à 14 mmol/L et une lactatémie à 4,5 mmol/L.

Avec le réanimateur, vous convenez des éléments suivants :

  • une infection urinaire grave nécessitant une imagerie urgente pour vérifier l’absence d’obstacle sur les voies urinaires : le radiologue est appelé pour demander une échographie rénale et des voies urinaires ;
  • transfert en réanimation au vu de la gravité immédiate (hypotension profonde, lactatémie élevée) : vous aidez à brancarder la patiente sous surveillance scopée.

L’échographie confirme le diagnostic de pyélonéphrite aiguë droite obstructive (dilatation pyélocalicielle en amont d’un obstacle lithiasique). Le chirurgien urologue est contacté pour pose de sonde JJ au bloc opératoire en urgence.

Avant le bloc, le remplissage vasculaire est poursuivi par à nouveau 1 000 mL de soluté salé 0,9 % en débit libre. Devant la persistance de l’hypotension artérielle malgré une expansion volémique par 30 mL/kg de cristalloïde, de la noradrénaline est débutée sur une seconde voie veineuse périphérique. Un cathéter veineux central pour la poursuite de la perfusion de noradrénaline et un cathéter artériel radial afin de surveiller la pression artérielle de manière continue seront posés.

À ce stade de l’évolution, il s’agit bien d’un choc septique.

Introduction

A Le sepsis est un syndrome infectieux grave qui dépend des facteurs de virulence d’un ou plusieurs pathogènes (bactérie dans l’immense majorité des cas, plus rarement un virus, un parasite ou un champignon), du site infectieux et des facteurs de susceptibilité de l’hôte. Ce qui le différencie d’une infection est la présence d’une dysfonction d’organe.

B La dysfonction des organes est liée à trois grands mécanismes qui s’associent et s’aggravent entre eux :

• activation majeure dérégulée du système de l’immunité innée (« orage cytokinique » pro- et anti-inflammatoire simultané) ;

• dysfonction de plusieurs voies métaboliques (dysfonction mitochondriale, notamment) ;

• état de choc dit distributif, associant plusieurs mécanismes avec une dysfonction vasculaire au premier plan :

– hypovolémie efficace par augmentation de la perméabilité capillaire (transfert du liquide vasculaire vers le secteur interstitiel) ;

– vasoplégie responsable d’une diminution des résistances vasculaires systémiques ;

– atteinte cardiaque souvent associée.

Le sepsis est la principale cause de décès dans les infections, surtout s’il n’est pas reconnu et traité rapidement. Sa reconnaissance requiert donc une attention particulière. Il s’agit de la première cause de mortalité en réanimation (20 à 40 % de mortalité pour le choc septique).

A Tout retard à la prise en charge d’un sepsis constitue une perte de chance pour le patient.

Définitions

Le diagnostic d’infection repose sur la présence de signes inflammatoires cliniques systémiques (fièvre) ou locaux et éventuellement biologiques et la suspicion ou la confirmation d’un agent infectieux à l’origine de l’inflammation.

Le diagnostic de sepsis repose sur la présence d’une infection associée à au moins une défaillance d’organe, dont les principales manifestations sont les suivantes :

  • atteinte cardiovasculaire : hypotension artérielle, tachycardie ;
  • signes cutanés d’hypoperfusion tisssulaire périphérique : marbrures, temps de recoloration cutanée augmenté, froideur des extrémités ;
  • atteinte respiratoire : polypnée, baisse de la SpO2 ;
  • atteinte neurologique : trouble de la vigilance ;
  • atteinte métabolique : acidose lactique ;
  • atteinte rénale : oligurie et élévation de la créatinine ;
  • atteinte de la coagulation : thrombopénie, CIVD ;
  • atteinte hépatique : augmentation de la bilirubinémie.

Attention :

  • ces signes de dysfonction d’organe sont ceux retrouvés dans tous les états de choc (cf. chapitre 10), ils ne sont pas spécifiques du sepsis ;
  • ces signes peuvent apparaître en l’absence complète d’hypotension ou la précéder de plusieurs heures. Le sepsis peut donner une dysfonction d’organe sévère même sans choc.

Le choc septique est un sepsis réfractaire à la prise en charge initiale avec :

  • une hypotension artérielle persistante :
    • malgré un remplissage vasculaire adapté ;
    • nécessitant l’administration de vasopresseurs afin de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg ;
  • la persistance d’une hyperlactatémie > 2 mmol/L.

Le diagnostic de choc septique ne peut donc se faire qu’après une prise en charge initiale fondée sur l’expansion volémique. Il ne faut pas attendre le choc septique pour juger que la situation infectieuse est une urgence vitale et nécessite une prise en charge spécifique ! C’est l’intérêt de la notion de sepsis.

L’objectif majeur est l’identification du sepsis et l’injection de la première dose d’antibiotique au cours de la première heure de la prise en charge.

I. Étape clinique – Rechercher un sepsis
devant toute infection

En pratique clinique, un outil, le quick SOFA (qSOFA)1, a été développé à l’usage des services d’urgence ou extrahospitaliers pour dépister rapidement parmi les patients ayant une infection, ceux susceptibles de présenter un sepsis. Il est défini par trois items :

  • fréquence respiratoire ≥ 22 cycles/min ;
  • pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg ;
  • score de Glasgow < 15.

Un qSOFA ≥ 2 permet de suspecter le diagnostic de sepsis et nécessite une prise en charge spécifique urgente décrite ci-après.

Ce score est absolument à connaître et à utiliser systématiquement devant tout patient ayant une infection suspectée.

Les marbrures et les autres signes cliniques d’hypoperfusion périphérique ne font pas partie du qSOFA, mais l’avis des réanimateurs est qu’il s’agit d’un signe de gravité important à rechercher, témoin d’un trouble de la perfusion tissulaire, au même titre que l’hyperlactatémie.

En cas d’hypotension artérielle avec une pression artérielle systolique < 90 mmHg, le diagnostic de choc est envisagé (cf. chapitre 10).

Le qSOFA peut être élevé dans tous les états de choc, les items relevés n’étant pas spécifiques de l’infection. Son utilisation n’est pas validée en dehors du sepsis.

II. Étape clinique – Rechercher une porte d’entrée

B Devant un sepsis ou une suspicion de sepsis (qSOFA ≥ 2), la source de l’infection (porte d’entrée) doit absolument être recherchée pour orienter le traitement antibiotique et le contrôle éventuel de la porte d’entrée.

L’orientation vers une porte d’entrée est souvent évidente après l’anamnèse et l’examen clinique soigneux du patient ; il s’agit par ordre de fréquence :

• d’une infection pulmonaire (45 à 50 % des cas) ;

• d’une infection digestive (10 à 20 % des cas) ;

• d’une infection urinaire (5 à 10 % des cas) ;

• d’une infection sur cathéter (5 % des cas) ;

• d’une infection des parties molles (cutanée) ou méningée (< 5 % des cas).

Cette première orientation guidera les examens cliniques et le traitement initial (cf. infra).

Dans un nombre peu fréquent de cas, il n’est pas possible de déterminer à ce stade de foyer infectieux (< 10 % des cas). Ceci implique une stratégie motivant la réalisation d’examens complémentaires plus large (cf. infra).

III. Quels examens complémentaires ?

A Les examens complémentaires initiaux permettent :

  • d’évaluer le retentissement de l’infection sur l’organisme ;
  • de préciser l’étiologie : germe(s) et porte d’entrée infectieuse.

A. Évaluer le retentissement

Devant toute suspicion de sepsis (qSOFA ≥ 2 dans un contexte d’infection) ou a fortiori de choc septique, un bilan des défaillances est impératif :

  • gaz du sang et taux de lactate artériel : hypoxémie, acidose, augmentation de la lactatémie ;

• B bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) : cytolyse/cholestase pouvant signer une souffrance hépatique : « foie de choc » ou « foie hypoxique » ;

• numération-formule sanguine et bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène) : baisse des plaquettes puis coagulation intravasculaire disséminée ; une suspicion de CIVD nécessite un dosage complémentaire de D-dimères ;

• ionogramme sanguin avec créatininémie : à la recherche d’une insuffisance rénale aiguë et des troubles métaboliques associés.

Une radiographie de thorax (recherche d’une conséquence pulmonaire du sepsis — œdème lésionnel) et un ECG font partie du bilan systématique.

A C’est à l’issue de cette évaluation que le diagnostic de sepsis peut être posé (présence d’au moins une défaillance d’organe).

Place des biomarqueurs (procalcitonine et CRP)

C-Reactive Protein (CRP)

Il existe systématiquement un syndrome inflammatoire biologique dans le sepsis avec élévation franche de la CRP. Néanmoins, c’est également le cas dans toutes les formes graves d’agression, infectieuses ou non. La valeur diagnostique de la CRP est donc faible en cas de sepsis. Il est à noter cependant qu’une CRP indosable au diagnostic de l’état de choc doit faire envisager un diagnostic différentiel (insuffisance surrénalienne, état de choc cardiogénique, hypovolémique…).

Procalcitonine (PCT)

La PCT est un biomarqueur plus spécifique d’infection bactérienne. Toutefois, en présence de signes cliniques infectieux et d’une dysfonction d’organe, une antibiothérapie doit être systématiquement prescrite quelle que soit la valeur de la procalcitonine. Son dosage ne peut donc être recommandé à ce jour de façon systématique.

B. Préciser l’étiologie infectieuse

1. Hémocultures

Le prélèvement des hémocultures est le prélèvement impératif systématique avant toute antibiothérapie :

  • 4 flacons d’hémocultures (2 aérobies, 2 anaérobies) ;
  • en une fois ;
  • avec 10 mL de sang par flacon, soit 40 mL au total.

Pour le même épisode fébrile, il n’est pas recommandé de multiplier les hémocultures (en dehors de cas spécifique, comme l’endocardite infectieuse notamment).

Les hémocultures sont positives dans moins de 50 % des cas de sepsis.

Il est important de noter qu’en cas de purpura fulminans, le prélèvement des hémocultures ne doit pas retarder l’administration de l’antibiothérapie.

2. Radiographie thoracique

La radiographie thoracique est à réaliser à titre systématique au cours du sepsis/choc septique, la cause pulmonaire étant la plus fréquente.

3. Prélèvements et imagerie ciblés

Les autres prélèvements à visée microbiologique et la stratégie d’imagerie sont réalisés en fonction du point d’appel clinique. La stratégie d’imagerie a pour but de confirmer la présence d’un foyer et, souvent, de permettre des prélèvements ciblés, voire un acte thérapeutique (drainage d’un abcès). Dans ce contexte d’imagerie avec impact vital, l’injection de produit de contraste iodé peut être réalisée quelle que soit la valeur de la créatinine.

Ces stratégies sont détaillées dans les chapitres spécifiques ; on peut rappeler, par exemple :

  • prélèvements bactériens et viraux respiratoires en cas de suspicion de pneumonie ;
  • ponction lombaire et éventuelle imagerie cérébrale en cas de suspicion de méningite ;
  • ECBU et imagerie des voies urinaires en urgence si suspicion d’infection urinaire ;
  • TDM abdominopelvienne en cas de sepsis à point de départ digestif ;
  • …

En cas de sepsis sans point d’appel clinique évident, il peut être réalisé une TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée.

La réalisation des prélèvements infectieux et de l’imagerie ne doit pas faire oublier l’objectif de l’administration de l’antibiotique dans l’heure de la prise en charge du patient. En cas de délai, les prélèvements et imagerie se feront après cette première dose.

A Quiz 1

Le patient immunodéprimé

Monsieur H., âgé de 56 ans, consulte aux urgences pour une altération de l’état général. Il a pour antécédent un lymphome non hodgkinien suivi en hématologie (troisième cure de chimiothérapie la semaine précédente sur PICC line). Les paramètres vitaux sont les suivants : température 38,2 °C, PA 98/40 mmHg (PAM 59 mmHg), FC 90 bpm, SpO2 90 % en air ambiant, fréquence respiratoire 24 cycles/min. L’auscultation pulmonaire est sans particularité. Le patient est somnolent. L’abdomen est souple et indolore. Le patient ne décrit pas de signes fonctionnels urinaires. L’examen cutanéomuqueux est sans particularité. Le dispositif de PICC line est propre. Les gaz du sang en air ambiant retrouvent un pH à 7,38, une PaO2 à 60 mmHg, une PaCO2 à 29 mmHg, une bicarbonatémie à 21 mmol/L, la lactatémie est à 2,6 mmol/L. La radiographie de thorax est sans particularité. La biologie revient avec une neutropénie à 300 éléments/‌mm3, une CRP à 20 mg/L et une PCT à 0,4 ng/mL, les fonctions rénales et hépatiques sont satisfaisantes.

Quels sont les éléments essentiels de la prise en charge ?

A Quiz 2

La confusion fébrile de la personne âgée

Monsieur C., âgé de 81 ans, est admis aux urgences pour une chute. Ses antécédents sont marqués principalement par une insuffisance rénale chronique, un diabète de type 2 non insulinodépendant et une hypertrophie bénigne de prostate. L’anamnèse est impossible car le patient est confus.

Les paramètres vitaux sont les suivants : PA 80/50 mmHg (PAM 60 mmHg), FC 95 bpm, FR 20 cycles/min, SpO2 93 % en air ambiant, température 39 °C. Il existe des marbrures et un globe vésical. L’examen neurologique ne retrouve pas de syndrome méningé ni signe de focalisation. La radiographie de thorax est jugée normale. Le sondage vésical ramène 500 mL d’urines purulentes avec une bandelette urinaire positive en leucocytes et nitrites. Les gaz du sang artériels retrouvent une acidose métabolique avec hyperlactatémie (pH = 7,33, lactate 3,8 mmol/L). Deux séries d’hémocultures et un bilan biologique sont réalisés.

Quelle est votre analyse de la situation ? Que proposez-vous comme traitement ?

IV. Quelles mesures thérapeutiques immédiates ?

Devant toute suspicion de sepsis, un avis spécialisé du réanimateur est requis.
« Le sepsis se rencontre partout et se traite en réanimation. »

Le réanimateur doit être prévenu au plus tôt du possible diagnostic de sepsis. La prise en charge devra être définie en accord avec lui et nécessitera le plus souvent une admission en réanimation-soins intensifs.

Néanmoins, la prise en charge initiale d’un sepsis avec l’objectif de l’identification et de la première dose d’antibiotique dans la première heure doit être connue de tous les médecins, de même que le remplissage vasculaire initial en cas d’hypotension artérielle. Cela est absolument primordial pour le pronostic du patient.

La prise en charge du sepsis repose sur deux volets simultanés :

  • la prise en charge des défaillances d’organe : en premier lieu la stabilisation hémodynamique ;
  • le contrôle de l’infection : en premier lieu l’antibiothérapie d’urgence.

A. Mise en condition et stabilisation hémodynamique

La prise en charge initiale repose sur une mise en condition immédiate et les mesures symptomatiques d’urgence (cf. chapitre 10) ; pour rappel :

  • scope multiparamétrique ;
  • oxygénation pour SpO2 entre 94 et 98 % ;
  • deux voies veineuses périphériques ;
  • remplissage vasculaire si hypotension artérielle par sérum salé 0,9 % 500 mL en débit libre jusque 30 mL/kg dans les 3 premières heures maximum, idéalement dans l’heure.

B. Antibiothérapie d’urgence

Le contrôle de l’infection d’un sepsis passe toujours par une antibiothérapie, débutée dans l’heure, et dans certains cas par un geste chirurgical, radiologique interventionnel, endoscopique interventionnel, parfois indispensable au contrôle de l’inoculum bactérien et/ou de la source.

Le choix de l’antibiothérapie en situation d’urgence et en fonction de la porte d’entrée (tableau 11.1) fait l’objet d’un chapitre dédié (chapitre 42) et est précisé dans les chapitres spécifiques d’organes. L’antibiothérapie doit prendre en compte la porte d’entrée suspectée et le risque de résistance aux antibiotiques (caractère communautaire ou associé aux soins de l’infection, écologie bactérienne et facteurs de risque liés aux patients : antériorité de bactéries multirésistantes, antibiothérapie récente, voyage à l’étranger…).

Tableau 11.1. B Antibiothérapie en situation d’urgence.

Pneumonie communautaire
Germes Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila
Moins fréquemment, Staphylococcus aureus, entérobactéries, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Anaérobies à prendre en compte en cas de pneumopathie d’inhalation
Pseudomonas aeruginosa est à considérer chez le patient BPCO stade IV qui a reçu des cures multiples d’antibiotiques dans les 6 mois précédents, en cas d’antécédent d’exacerbation de BPCO due à P. aeruginosa, ou en cas de bronchectasie ou mucoviscidose
Antibiothérapie Céfotaxime 1–2 g × 3/24 heures IV ou ceftriaxone 1–2 g/24 heures IV
Et : antibiothérapie active sur les germes intracellulaires : macrolide IV ou fluoroquinolone antipneumococcique de type lévofloxacine 500 mg × 2/24 heures IVL
En cas de facteurs de risque de Pseudomonas aeruginosa : pipéracilline/tazobactam 4 g × 3–4/24 heures IV ou céfépime 1–2 g × 3/24 heures IV ou carbapénème et amikacine et antibiothérapie active sur les germes intracellulaires
Infection urinaire grave
Germes Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, entérocoques
Antibiothérapie Céfotaxime ou ceftriaxone et amikacine
En cas d’allergie : aztréonam et amikacine
En cas d’infection nosocomiale ou associée aux soins : élargissement du spectre (pipéracilline-tazobactam ou carbapénèmes en fonction des circonstances ± aminosides)
Infection intra-abdominale grave
Germes Escherichia coli, entérobactéries, Bacteroides fragilis, entérocoques et autres anaérobies
Antibiothérapie Pipéracilline-tazobactam et gentamicine
Et : traitement antifongique type échinocandines si au moins 3 critères parmi les suivants : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie en cours depuis plus de 48 heures
Infection des parties molles
Germes Streptocoques, staphylocoques, anaérobies, entérobactéries dans les localisations périnéales
Antibiothérapie Membres, tête et cou : amoxicilline-acide clavulanique (permet de cibler à la fois le streptocoque et le staphylocoque, contrairement à l’érysipèle sans choc septique nécessitant uniquement une couverture du streptocoque)
Périnée : pipéracilline-tazobactam
Si portage ou risque de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline : ajout de linézolide
Porte d’entrée non identifiée
Antibiothérapie Céfotaxime ou ceftriaxone + gentamicine
En cas d’infection nosocomiale ou associée aux soins : carbapénème ou pipéracilline/tazobactam et amikacine ± vancomycine ou linézolide si suspicion de staphylocoque (dispositif vasculaire)
Les doses ne sont pas à connaître pour l’ECN.

V. Quelles mesures thérapeutiques spécialisées ?

B Le lecteur est renvoyé au chapitre 10 pour les mesures avancées de réanimation, notamment :

• surveillance continue et réévaluation ;

• support vasopresseur : en cas d’échec du remplissage vasculaire pour corriger l’hypotension artérielle, un support hémodynamique par de la noradrénaline IVSE est débuté pour un objectif de pression artérielle moyenne de 65 mmHg ; la noradrénaline est débutée d’emblée, en association au remplissage, si la pression artérielle diastolique est inférieure à 40 mmHg ; elle peut être débutée sur voie périphérique le temps de mettre en place une voie veineuse profonde ;

• évaluation hémodynamique (échocardiographie transthoracique en premier lieu) ;

• prise en charge des défaillances d’organes.

Le contrôle du foyer infectieux est primordial dans un certain nombre de situations, par exemple :

• drainage d’un abcès intra-abdominal, d’un épanchement pleural purulent, etc. ;

• drainage d’urines infectées en amont d’un obstacle ;

• drainage d’une angiocholite ;

• chirurgie d’une péritonite ;

• excision des tissus nécrotiques d’une dermohypodermite nécrosante ;

• ablation d’un dispositif d’abord vasculaire infecté (chambre implantable, PICC Line, etc.).

Le contrôle du foyer infectieux passe par une prise en charge multidisciplinaire concertée entre le réanimateur, le radiologue, ± le spécialiste interventionnel d’organe (endoscopiste pour le drainage d’une angiocholite) et le chirurgien.

Points de vigilance

  • A Considérer un sepsis comme une urgence vitale. Le score qSOFA permet de le dépister.
  • En cas de suspicion de purpura fulminans, l’injection de l’antibiotique doit être immédiate.
  • L’antibiothérapie doit être administrée en urgence (dans l’heure !) chez tout patient en sepsis (après 4 flacons d’hémocultures).
  • Il faut toujours rechercher et traiter un foyer infectieux nécessitant un geste invasif de drainage en radiologie interventionnelle, en chirurgie ou en endoscopie.
  • Il faut réévaluer précocement et régulièrement l’efficacité d’un traitement médical adapté (remplissage vasculaire et antibiothérapie).
  • L’avis du réanimateur dès le stade de suspicion de sepsis est indispensable.

Tic-tac…

La première heure est décisive !

Frise chronologique des objectifs de prise en charge selon le délai

Une situation clinique… Deux prises en charge

Alexandre, interne de garde aux urgences, reçoit Monsieur S., 63 ans, pour dyspnée à 16 h.

Monsieur S. explique qu’il est essoufflé depuis deux jours et qu’il est extrêmement fatigué. Il se plaint également de douleurs diffuses et de frissons. Il a une toux avec expectorations purulentes. Il rapporte comme antécédent une consommation sevrée de tabac à hauteur de 20 paquets-années et une hypertension artérielle sous nébivolol. Le patient est désorienté (il ne sait plus s’il est à l’hôpital ou en bateau).

Les paramètres vitaux sont les suivants : température 38,5 °C (fièvre), FC 105 bpm (tachycardie), PA 95/48 (63) mmHg (hypotension), FR 26 cycles/min (polypnée), SpO2 90 % en air ambiant. Sous oxygène mis en place par l’infirmier à l’accueil, la saturation remonte à 92 %. L’infirmier appelle Alexandre à 16 h 10.

Là où Alexandre ne fait pas bien…

Alexandre examine Monsieur S. à 16 h 30 : l’auscultation met en évidence un foyer de crépitants en base gauche et quelques ronchi controlatéraux. L’abdomen est souple et indolore. Le patient ne rapporte pas de diarrhée ou de signe fonctionnel urinaire.

Alexandre suspecte une pneumopathie. Il demande une radiographie de thorax.

À 18 h 30, l’infirmier lui indique que Monsieur S. a eu sa radiographie. Alexandre voit la radiographie à 19 h 30 après avoir examiné deux autres patients encore. Il constate une opacité alvéolaire basale droite.

Alexandre prescrit sur l’ordinateur deux paires d’hémocultures à une heure d’intervalle, un bilan biologique puis indique qu’après ces prélèvements une antibiothérapie IV par céphalosporine de 3e génération + lévofloxacine devra être débutée. Alexandre prévoit d’orienter le patient vers le service de pneumologie.

L’infirmier voit la prescription informatique à 21 h 00. Il réalise la première paire d’hémocultures à 21 h 30 et la deuxième à 23 h. L’antibiotique est administré à 0 h 00 soit 8 heures après l’admission.

Monsieur S. se dégradera progressivement pendant la nuit et sera admis en réanimation à 6 h.

Alexandre n’a pas mesuré la gravité du tableau clinique. Il n’a pas identifié le sepsis, il n’a pas non plus analysé la gravité de la détresse respiratoire. La mauvaise analyse de la gravité de la situation entraîne une prise en charge très retardée dans le temps, ce qui va avoir un effet majeur sur le pronostic.

Ce qu’aurait dû faire Alexandre

Immédiatement alerté par l’altération des paramètres vitaux, Alexandre évalue la sévérité :

  • sur le plan infectieux, le quick SOFA est à 3 avec un besoin de prise en charge hémodynamique rapide par remplissage vasculaire et antibiothérapie dans l’heure ;
  • sur le plan respiratoire, il constate une cyanose des lèvres, des signes de lutte respiratoire avec un tirage sus-claviculaire, sans respiration abdominale paradoxale. Il existe un risque d’épuisement respiratoire nécessitant une prise en charge spécialisée.

Il existe donc un sepsis et une détresse respiratoire aiguë. Le point d’appel infectieux est pulmonaire.

Alexandre s’assure que le débit d’oxygène permet une correction de la SpO2. Il prescrit un premier remplissage vasculaire par soluté salé 0,9 % de 1 000 mL en débit libre.

Il demande à l’infirmier de prélever immédiatement 4 flacons d’hémocultures, des gaz du sang artériels-lactate, un ionogramme, une NFS, TP, TCA, et un bilan hépatique.

Alexandre appelle le réanimateur.

Alexandre prescrit une radiographie de thorax au lit. Le manipulateur radio comprend bien l’urgence mais est en train de réaliser un scanner pour un polytraumatisme et indique que la radiographie aura lieu dans une heure.

Alexandre décide donc de prescrire la première dose d’antibiotique avant la confirmation radiologique du foyer de pneumopathie, les arguments cliniques étant suffisants pour affirmer le diagnostic et pour ne pas retarder plus l’antibiothérapie.

Monsieur S. reçoit la première dose antibiotique à 16 h 50 et est transféré à 17 h en réanimation.

Réponses aux quiz

Quiz 1

Il s’agit à ce stade d’un sepsis (probable infection et qSOFA = 2) sans porte d’entrée évidente, ce qui est fréquent chez le patient neutropénique (aplasie fébrile). Vous allez prélever des hémocultures sur une veine périphérique (40 mL de sang) ainsi que des hémocultures sur le dispositif de PICC line. Vous ferez aussi réaliser un ECBU. Un remplissage vasculaire doit être débuté rapidement et une antibiothérapie large spectre par voie intraveineuse. Il s’agit d’une aplasie fébrile en situation nosocomiale : l’antibiothérapie doit cibler les bactéries pyogènes potentiellement résistantes dont P. aeruginosae (pipéracilline/tazobactam + amikacine, par exemple). Il peut se discuter de couvrir le staphylocoque résistant à la méticilline car il existe un cathéter (glycopeptide de type vancomycine). Devant l’absence de porte d’entrée évidente, un scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’un foyer infectieux profond doit être réalisé ainsi que le retrait et la mise en culture du PICC line si choc septique.

Quiz 2

Il s’agit à ce stade d’un sepsis (probable infection et qSOFA = 3) avec un point d’appel urinaire. La confusion pourrait orienter sur une méningite ou une méningoencéphalite. Cependant, le sepsis est souvent responsable d’une confusion chez la personne âgée (qui présente en plus une rétention d’urine dans ce cas clinique). En présence d’un point d’appel infectieux évident, la ponction lombaire n’est alors pas systématique. Vous débutez un remplissage vasculaire et instaurez une antibiothérapie probabiliste en ciblant une infection urinaire communautaire (entérobactéries sauvages : céphalosporine de 3e génération ± aminoside de type gentamicine). Une imagerie des voies urinaires devra être réalisée.

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A QRPL 1

Vous êtes interne aux urgences et vous accueillez un homme de 75 ans pour une asthénie associée à un malaise. Les paramètres vitaux sont : pression artérielle à 75/39 mmHg, température à 38,5 °C, fréquence cardiaque à 110/min. Le patient vous décrit des brûlures mictionnelles évoluant depuis 4 jours ainsi qu’une impériosité mictionnelle. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. Le bilan biologique révèle : créatininémie 300 µmol/L, kaliémie 5,1 mmol/L, leucocytes 13 G/L, plaquettes 460 G/L, hémoglobine 14,5 g/dL.

Quels sont les cinq éléments de votre prise en charge ?

A appel du médecin réanimateur

B pose de deux voies veineuses périphériques

C remplissage vasculaire par colloïdes

D remplissage vasculaire par cristalloïdes

E remplissage vasculaire par soluté glucosé

F antibiothérapie par pipéracilline-tazobactam

G antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération

H antibiothérapie par méropénème

I scanner abdominal sans injection

J scanner abdominal injecté temps tardif

B QROC 2

Quelle est la première cause de choc septique en France ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

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B ZAP 3

Un homme de 37 ans est hospitalisé aux urgences avec une hypotension artérielle (pression artérielle moyenne à 60 mmHg). Il est marbré et confus. Sur le scope suivant, pointez la valeur numérique qui oriente vers une cause vasoplégique de cet état de choc.

Photographie d'un scope de surveillance avec tracés ECG, pression artérielle, courbes respiratoires et valeurs numériques

A QRU 4

Vous êtes interne en réanimation, vous accueillez une femme de 68 ans transférée du service d’oncologie. Elle est hospitalisée depuis 2 semaines pour le début d’un traitement d’un cancer du sein. La dernière chimiothérapie aplasiante a été administrée sur voie centrale (PICC line) 2 jours auparavant. Elle présente depuis 2 jours des frissons, associés à une température à 39,5 °C. La pression artérielle est à 85/49 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min. Le bilan est : pH = 7,33, HCO–3 15 mmol/L, PaCO2 29 mmHg, PaO2 80 mmHg sous 2 litres d’oxygène, lactate 4 mmol/L. L’émergence du PICC line a un aspect inflammatoire.

Parmi les stratégies initiales ci-dessous, laquelle vous semble la plus appropriée ?

A antibiothérapie large spectre seul après prélèvements d’hémocultures sur cathéter central et en périphérie

B introduction de noradrénaline d’emblée avec une antibiothérapie large spectre

C hémocultures sur cathéter central et en périphérie, remplissage vasculaire, antibiothérapie large spectre, ablation du cathéter PICC line et mise en culture du PICC line ablaté

D hémocultures sur cathéter central et en périphérie, antibiothérapie large spectre systémique et verrou antibiotique sur le cathéter

E remplissage vasculaire et noradrénaline, attente des résultats des hémocultures

A QRU 5

Vous accueillez aux urgences un homme de 36 ans ayant un antécédent de splénectomie à l’âge de 20 ans, secondaire à un accident de la voie publique. Il ne prend aucun traitement au long cours. Il présente un purpura des membres inférieurs, infiltré, associé à une hypotension artérielle à 75/35 mmHg et une fièvre à 39,5 °C.

En plus du remplissage vasculaire, quelle stratégie de prise en charge proposez-vous ?

A antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération après une ponction lombaire sans attendre les résultats

B antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération après attente des résultats de la ponction lombaire

C antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération après réalisation d’hémocultures

D antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération avant réalisation d’hémocultures

Les corrigés sont à retrouver page 938.

  1.  Le score SOFA est le score de défaillance d’organes, qui n’est pas du domaine du deuxième cycle.

    ↩︎