Chapitre 13 - Arrêt cardiaque

Introduction

A L’arrêt cardiaque (ou arrêt cardiocirculatoire) de l’adulte est un syndrome fréquent et constitue l’urgence vitale absolue. Il survient le plus souvent en dehors de l’hôpital et touche deux fois plus d’hommes que de femmes avec un âge moyen de 60 ans. La principale cause est l’ischémie myocardique par un mécanisme de trouble du rythme ventriculaire (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire), qui peut ensuite dégénérer en asystolie.

Malgré les progrès réalisés dans sa prise en charge, son pronostic demeure extrêmement sombre. Moins de 35 % des patients vont récupérer une activité cardiocirculatoire s’ils ont été réanimés en phase pré-hospitalière. S’ils arrivent vivants en réanimation, une majorité va y décéder soit par défaillance multiviscérale dans les 48–72 premières heures (appelée également choc post-arrêt cardiaque ; un tiers d’entre eux) soit par encéphalopathie post-anoxique (les deux tiers restants) (fig. 13.1). Ainsi, l’arrêt cardiaque est responsable d’une mortalité très élevée (plus de 90 %), mais aussi d’une morbidité importante constituant une source de handicap parfois majeur pour les patients ayant survécu à cet événement. En dehors du handicap lourd lié à l’encéphalopathie post-anoxique, la diminution de la qualité de vie peut être reliée à des symptômes tels que la fatigue, l’anxiété, la dépression ou une réduction des capacités cognitives avec troubles de la mémoire. Ainsi, moins de 50 % des survivants peuvent reprendre une activité professionnelle à distance de l’arrêt cardiaque.

A Le diagnostic instantané de l’arrêt cardiaque et l’application immédiate de manœuvres de réanimation représentent les enjeux essentiels de sa prise en charge. En effet, le pronostic est lié d’une part à la cause sous-jacente, mais aussi à la rapidité et à l’efficacité des manœuvres de réanimation. La réanimation cardiopulmonaire est parfaitement standardisée et répond à une chaîne de survie extra- et intra-hospitalière.

Après admission en réanimation, la stratégie de prise en charge doit comporter l’identification rapide de la cause de l’arrêt cardiaque (afin de la traiter et de prévenir une récidive) et la suppléance des dysfonctions d’organes provoquées par l’interruption circulatoire.

I. Quand faire le diagnostic d’arrêt cardiaque ?

Le patient est en arrêt cardiaque si :

• il est inconscient et ne bouge pas ;
• il ne répond pas à l’appel ;
• il ne respire pas ou présente une respiration agonique (« gasps »). Les « gasps » sont des mouvements respiratoires réflexes inefficaces et ils ont la même signification que l’absence de respiration pour porter le diagnostic.

La recherche du pouls n’est pas systématique et est réservée aux personnels de santé expérimentés (et même eux se trompent…). Le pouls doit alors être recherché en carotidien ou fémoral et cette recherche doit durer moins de 10 secondes. Au moindre doute, le patient est considéré en arrêt cardiaque.

II. Quelle est la prise en charge immédiate à appliquer ?

A. Donner l’alerte

C’est la première chose à faire. En notant l’heure précise !

Il faut donc connaître les numéros d’alerte selon la situation :

• en extra-hospitalier : 15 (SAMU), 18 (pompiers), 112 (secours) ;
• en intra-hospitalier : numéro d’urgence, réanimateur de garde, standard à défaut.

L’alerte doit être immédiate et doit être efficace pour gagner du temps :

• se présenter (fonction) et donner le numéro sur lequel on peut être joint ;
• se localiser précisément ;
• préciser la nature du problème : arrêt cardiaque, âge du patient et sexe ;
• faire le bilan de la situation actuelle : situation, moyens disponibles, gestes effectués ;
• attendre les instructions avant de raccrocher.

B. Réanimation cardiopulmonaire précoce

A La réanimation cardiopulmonaire précoce doit permettre d’assurer un débit cardiaque minimal tant que l’activité cardiocirculatoire n’a pas été récupérée. Pour cela, il faut :

• allonger le patient sur le dos sur un plan dur (le sol à défaut d’autre chose) ;
• comprimer à deux mains au milieu du thorax ; le sternum doit s’enfoncer de 5 ou 6 cm ;
• cibler une fréquence de massage de 100 à 120 compressions par minute ;
• laisser le thorax se décomprimer entre chaque compression.

Le massage cardiaque externe est l’urgence et ne nécessite pas d’insufflation pour des secouristes non qualifiés. On parle de réanimation cardiopulmonaire non spécialisée.

Si un autre secouriste est compétent pour prendre en charge les voies aériennes (en parallèle d’un maintien obligatoire des compressions thoraciques par d’autres secouristes), il peut être utile :

• de dégager les voies aériennes supérieures (cou en extension, s’être assuré que les voies aériennes sont libres) ;
• de réaliser 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques (au bouche-à-bouche ou à l’aide d’un insufflateur manuel relié à une source d’oxygène, type Ambu^®) en interrompant les compressions le moins de temps possible.

Nous sommes là dans le domaine de la réanimation cardiopulmonaire spécialisée, en règle réservée aux professionnels formés (secouristes, pompiers, infirmiers, médecins, etc.).

La distribution des rôles dépend du nombre de personnes disponibles :

• si vous êtes le seul témoin : il faut que vous débutiez immédiatement les compressions thoraciques après l’appel à l’aide (déposer son téléphone en haut-parleur après avoir composé le numéro d’urgence) ;
• si vous êtes plusieurs témoins : le témoin le plus expérimenté (a fortiori s’il est médecin) ne fait rien d’autre que coordonner (concept du Crew Ressource Management, CRM) : écouter, regarder, décider, parler. Il attribue les rôles aux différentes personnes présentes pour coordonner la réanimation cardiopulmonaire (massage en alternance, mise en place de l’oxygénation, rapprocher le chariot d’urgence et le défibrillateur…). Il est le « gardien du temps » : il note l’heure du début, vérifie que les interruptions du massage sont les plus courtes possibles. Il s’assure de la bonne qualité de la réanimation entreprise et garde les objectifs prioritaires en tête : faire assurer le massage et le branchement d’un défibrillateur pour analyse du rythme et choc le plus précoce possible si approprié ;
• les ordres donnés par celui qui coordonnent doivent être clairs et concis, leur compréhension et exécution doivent être vérifiées.

Dans la mesure du possible, les témoins doivent se relayer toutes les 2 minutes lors du massage cardiaque externe, car les efforts de massage deviennent moins efficaces après 2 minutes d’effort continu.

C. Administrer une défibrillation précoce

L’objectif est de restaurer le plus tôt possible une activité cardiaque efficace si l’arrêt cardiaque s’inscrit dans le cadre d’un rythme « choquable » : tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire (TV ou FV), torsade de pointe. Ces derniers s’opposent aux rythmes « non choquables » : asystolie (tracé ECG plat), dissociation électromécanique (tracé ECG sans pouls) et trouble de conduction de haut degré (cf. infra fig. 13.5).

Les défibrillateurs automatisés externes (DAE) sont disponibles dans les bâtiments publics et lieux publics. Des applications pour smartphone sont disponibles gratuitement pour donner l’emplacement de ces défibrillateurs (« AFPR premiers répondants », « Staying alive », « SAUV Life »).

Le défibrillateur doit être mis en place dès qu’il est disponible (fig. 13.3). Un DAE comprend un module d’analyse avec un bouton d’allumage et une prise pour les électrodes. Les électrodes doivent être placées sur le patient selon le schéma fourni avec les électrodes (une électrode sous le mamelon gauche et l’autre en dessous de la clavicule, sur la ligne médio-claviculaire).

Si le rythme est choquable, le DAE délivre alors un choc de 150 J (onde biphasique). Il faut poursuivre le massage cardiaque externe pendant que le défibrillateur est en charge. Si un choc électrique externe est délivré, il faut reprendre et poursuivre le massage cardiaque pendant au moins 2 minutes avant de réévaluer le patient (conscience, respiration, pouls) (fig. 13.4).

S’il s’agit d’un rythme non choquable, le DAE ne délivre pas de choc mais indique la nécessité de poursuivre le massage cardiaque externe.

Le DAE délivre également des indications vocales qui guident les secouristes pour ces différentes étapes.

III. Quelle est la prise en charge avancée d’un arrêt cardiaque ?

B Si la réanimation cardiopulmonaire précoce n’a pas permis le retour à une activité circulatoire efficace, il convient de mettre en œuvre une réanimation cardiopulmonaire avancée dite spécialisée.

Celle-ci est menée par des médecins formés (SAMU, urgentiste, réanimateur) (fig. 13.5 et 13.6). Elle est protocolisée et associe :

• la poursuite du massage cardiaque externe ;

• des interventions de réanimation visant à rétablir une activité circulatoire en reversant les mécanismes ayant conduit à l’arrêt cardiaque.

Le premier objectif pour restaurer une activité cardiocirculatoire reste la défibrillation (cf. supra) par un défibrillateur automatisé ou manuel.

Durant la réanimation cardiopulmonaire avancée, il faut également :

• assurer l’oxygénation : l’intubation orotrachéale n’est pas une priorité absolue en dehors de l’arrêt cardiaque de cause hypoxique et elle ne doit pas retarder les autres mesures de réanimation (compressions thoraciques, tentatives de défibrillation) ; dans un premier temps, il faut donc utiliser un insufflateur manuel (ballon à valve unidirectionnelle, de type Ambu^®), relié à une source d’oxygène avec un débit d’oxygène d’au moins 15 litres/min. Ensuite, si la situation le permet, il faut discuter l’intubation orotrachéale pour sécuriser les voies aériennes. Pendant l’arrêt cardiaque, le patient est déjà inconscient, il n’est pas nécessaire d’utiliser des médicaments sédatifs pour l’intuber ;

• obtenir un accès vasculaire : il est nécessaire d’avoir au moins un accès vasculaire pour permettre d’administrer les thérapeutiques de la réanimation. Les accès vasculaires recommandés sont alors :

– voie veineuse périphérique : à tenter en première intention ; toutefois, il peut être compliqué de perfuser un patient en arrêt cardiaque : ainsi, il faut passer aux voies d’abord de deuxième intention si les voies veineuses périphériques ne sont pas immédiatement accessibles (moins de 3 minutes) ;

– voie intraosseuse : c’est maintenant la voie d’abord à utiliser en l’absence de voie veineuse périphérique accessible, parfois utilisée d’emblée en pré-hospitalier. Elle nécessite du matériel spécialisé chez l’adulte, mais elle est très rapide à mettre en place. Les sites disponibles sont les extrémités supérieures des tibias (plateau tibial) et les extrémités supérieures des humérus. Toutes les thérapeutiques peuvent être administrées en intraosseux (expansion volémique avec cristalloïdes, catécholamines, produits sanguins labiles). Mais ces voies d’abord sont temporaires et ne doivent pas être gardées plus de 24 heures ; elles sont habituellement retirées dès l’arrivée en service de réanimation et le relais par une voie veineuse ;

– voie veineuse centrale : c’est la voie d’abord à utiliser en deuxième intention. Il s’agit d’un cathéter veineux posé en fémoral, en jugulaire ou en sous-clavier par voie percutanée selon la méthode de Seldinger. Elle doit être posée en conditions d’asepsie chirurgicale dans la mesure du possible ;

• en maintenant un massage cardiaque externe efficace, avec des interruptions minimales les plus courtes possibles ;

• utilisation de l’adrénaline :

– en cas de rythme « choquable » : il est recommandé de commencer à utiliser l’adrénaline après 3 cycles de réanimation cardiopulmonaire, c’est-à-dire après l’administration du troisième choc électrique externe, si le patient n’a pas récupéré d’activité cardiaque spontanée. La dose recommandée est 1 mg d’adrénaline, que l’on peut ensuite répéter tous les 2 cycles de réanimation cardiopulmonaire (soit toutes les 4 minutes) ;

– en cas de rythme « non choquable » : l’adrénaline est administrée dès le début de la prise en charge. La dose recommandée est également 1 mg d’adrénaline, que l’on peut ensuite répéter tous les 2 cycles de réanimation cardiopulmonaire (soit toutes les 4 minutes) ;

• traitement antiarythmique : l’amiodarone. En cas de rythme choquable (FV ou TV sans pouls), il est possible d’administrer de l’amiodarone après 3 cycles de réanimation cardiopulmonaire, c’est-à-dire après l’administration du troisième choc électrique externe si le patient n’a pas récupéré d’activité cardiaque, en même temps que la première dose d’adrénaline. La dose est alors de 300 mg en bolus IV (l’arrêt cardiaque est la seule situation où il est possible d’administrer un antiarythmique en bolus !). En cas de persistance de la FV malgré 5 chocs électriques externes, il peut être utile de réinjecter une seconde dose de 150 mg d’amiodarone ;

• solutés de remplissage : si la cause la plus probable de l’arrêt cardiaque est une hypovolémie aiguë (hémorragie, par exemple), il faut administrer une expansion volémique par des solutés de cristalloïdes en première intention.

Quiz

A Le réanimateur de garde est appelé en chirurgie orthopédique pour un arrêt cardiaque. Il s’agit d’une femme de 76 ans, à J3 de l’ostéosynthèse d’une fracture pertrochantérienne de hanche droite, reprise à J2 (la veille) pour un hématome du site opératoire.

La patiente a présenté une détresse respiratoire brutale lors de la mise au fauteuil, suivi d’un malaise et enfin d’un collapsus. Le massage a été débuté immédiatement.

À l’arrivée du réanimateur, mise en place d’un défibrillateur semi-automatique. Le tracé ECG sur le moniteur est le suivant.

Quel est ce rythme cardiaque ? S’agit-il d’un rythme choquable ?

La réanimation cardiopulmonaire est poursuivie. Le rythme reste non choquable avec un aspect évocateur de dissociation électromécanique (rythme sans pouls).

Devant l’anamnèse, le tableau clinique et le rythme cardiaque, quelle cause d’arrêt cardiocirculatoire faut-il évoquer ? Quel examen pourrait vous aider ? Quelle sera la prise en charge spécifique ?

IV. Quelles sont les étiologies d’un arrêt cardiaque à évoquer et comment les identifier rapidement ?

B Le mécanisme le plus fréquent à l’origine des arrêts cardiaques de l’adulte est l’arythmie ventriculaire provoquée par à un syndrome coronarien aigu, se manifestant initialement par une TV ou une FV. Dès la récupération d’un rythme cardiaque et d’une activité circulatoire, la réalisation immédiate d’un ECG est impérative pour détecter un syndrome coronarien aigu.

Tableau 13.1. B Causes réversibles d’arrêt cardiaque imposant une intervention thérapeutique pendant la réanimation, classées selon le rythme cardiaque observé.

Les éléments d’orientation devant un arrêt cardiaque sont donc :

• monitorage ECG (déjà mis en place dans le cadre du cycle de la défibrillation) : permet d’identifier le rythme cardiaque (asystolie, dissociation électromécanique, FV, TV) ;

• recueil de l’anamnèse.

Et selon le rythme observé et le contexte :

• ionogramme sanguin, gazométrie : ils permettent de détecter une dyskaliémie (hypo- ou hyperkaliémie) responsable de troubles conductifs et rythmiques cardiaques ;

• ETT (si elle est disponible immédiatement) : elle permet de détecter des signes de cœur pulmonaire aigu (dilatation du VD, septum paradoxal, orientant vers une embolie pulmonaire) ou un épanchement péricardique compressif ;

• auscultation pulmonaire pour détecter un pneumothorax compressif (la radiographie de thorax n’est en pratique pas réalisable dans ce contexte) ;

• inspection des jugulaires : pour détecter un cœur droit aigu avant même l’ETT !

V. Quand arrêter la réanimation cardiopulmonaire ?

Lorsque l’arrêt cardiaque est réfractaire aux manœuvres entreprises, il existe plusieurs situations dans lesquelles il est légitime d’interrompre la réanimation cardiopulmonaire. En effet, lorsque certains critères sont réunis, le pronostic neurologique est extrêmement pauvre, la récupération d’une activité cardiaque semble donc déraisonnable. Ces décisions doivent être discutées et décidées à l’unanimité par l’équipe de secours avancée.

Des critères, s’ils sont tous présents, ont donc été établis pour l’arrêt de la réanimation cardiopulmonaire d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Il s’agit de :

• arrêt cardiaque sans témoin (no-flow inconnu) ;

• rythme non choquable ;

• asystolie prolongée > 20 minutes malgré une réanimation cardiopulmonaire continue ;

• absence de cause rapidement réversible.

Cependant, ces critères ne sont pas toujours réunis. La décision d’interrompre la réanimation cardiopulmonaire doit donc être argumentée et prendre en compte le terrain du patient (âge, autonomie, comorbidités), les circonstances de l’arrêt cardiaque (mécanisme plutôt hypoxique ou cardiogénique, durées de no-flow et de low-flow) ainsi que les préférences que le patient a pu exprimer (directives anticipées, témoignage de la famille ou de l’entourage). Enfin, il est important encore une fois de prendre en compte le pronostic neurologique attendu d’une réanimation cardiopulmonaire prolongée. Ainsi, après 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire ininterrompue sans récupération d’une activité cardiaque et sans cause réversible évidente retrouvée, il est raisonnable de discuter l’interruption de la réanimation. Cette décision doit encore une fois être unanime et expliquée.

Tic-tac…

VI. Spécificités de l’enfant

A. Épidémiologie et mécanismes de l’arrêt cardiaque de l’enfant

Les causes et la prise en charge de l’arrêt cardiaque de l’enfant et de l’adulte sont différentes. L’arrêt cardiaque de l’enfant (tableau 13.2) est le plus souvent la conséquence d’une hypoxie et il s’agit dans plus de 75 % des cas d’une asystolie. Comme chez l’adulte, le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire est très sombre (< 5 % de survie à 1 an).

Tableau 13.2. B Étiologie de l’arrêt cardiorespiratoire chez l’enfant par ordre de fréquence décroissante.

B. Principes de la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire de l’enfant : les premières minutes

A Chez l’enfant, une cause respiratoire est la plus probable. La séquence de base de réanimation pédiatrique est la suivante.

1. La chaîne de survie débute par la libération des voies aériennes et la ventilation : après avoir diagnostiqué l’absence de ventilation, il faut mettre la tête en hyperextension ou subluxer la mandibule (fig. 13.7). La ventilation correspond à faire 5 insufflations par bouche-à-bouche chez les enfants âgés de plus de 1 an ou bouche-à-bouche + nez chez les enfants âgés de moins de 1 an. Les insufflations durent 1 à 1,5 seconde, avec une pression suffisante pour soulever le thorax.

Une expansion thoracique lors des insufflations est le témoin d’une ventilation efficace. En cas de ventilation inefficace, il faut rechercher une obstruction des voies aériennes par un corps étranger.

2. Le massage cardiaque externe : il faut l’entreprendre en l’absence d’une reprise d’une ventilation spontanée. La recherche du pouls est réservée aux personnels de santé expérimentés et n’est pas systématique. Le pouls doit alors être recherché au niveau brachial ou fémoral chez le nourrisson, carotidien ou fémoral chez le grand enfant, et cette recherche doit durer moins de 10 secondes.

La technique du massage cardiaque externe varie selon l’âge. Les compressions thoraciques sont réalisées selon des techniques propres à l’âge. L’enfant est placé sur un plan dur. Les compressions sont délivrées dans la moitié inférieure du sternum, avec dépression du thorax d’environ un tiers de son diamètre antéropostérieur et selon un rythme de 100 à 120 par minute.

• Chez le nourrisson et jusqu’à l’âge de 1 an, on peut utiliser la technique des deux pouces encerclant le thorax ou la technique des deux doigts d’une main (fig. 13.8).
• Chez les enfants âgés de plus de 1 an, on utilise la technique à une main ou la technique à deux mains (fig. 13.9).

Le rythme de RCP de base est : 1 série de 15 compressions thoraciques, suivie de 2 insufflations.

▶ e-learning CEMIR

La vidéo « Arrêt cardiaque » est accessible par ce QR code :

▶ Regarder la vidéo associée (e-learning CEMIR)

▶ Entraînement

B QRM 1

Un homme de 59 ans a été réanimé d’un arrêt cardiaque survenu sur son lieu de travail. Concernant les horaires, la fiche du SAMU comporte les renseignements suivants : arrêt cardiaque 16 h 20 ; appel des secours 16 h 23 ; début du massage par les témoins 16 h 25 ; arrivée du SAMU à 16 h 38 ; premier choc électrique externe 16 h 42 ; deuxième choc électrique externe 16 h 47 ; reprise d’une activité circulatoire 16 h 49.

Quelle(s) proposition(s) relative(s) aux délais de la réanimation cardiopulmonaire est (sont) exacte(s) ? [une ou plusieurs réponses exactes.]

A le no-flow a débuté à 16 h 20

B le no-flow s’est achevé à 16 h 48

C le low-flow a débuté à 16 h 42

D le low-flow a duré 24 minutes

E le no-flow et le low-flow désignent l’ensemble de la période qui s’écoule entre l’arrêt cardiaque et la reprise d’une activité circulatoire spontanée

A QROC 2

Quel est le trouble du rythme ventriculaire le plus souvent responsable d’un arrêt cardiaque de l’adulte ? [en 1 à 5 mots sans abréviation.]

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A QRU 3

Quelle fréquence est à respecter pour la réalisation du massage cardiaque externe chez l’adulte ?

A 60–80 par minute

B 80–100 par minute

C 100–120 par minute

D 120–130 par minute

E au moins 130 par minute

A QRPL 4

Quels sont les quatre principes à respecter pour la réalisation de la réanimation du cardiopulmonaire chez l’adulte ?

A il est préférable d’allonger le patient sur le dos sur un plan dur

B pendant le massage cardiaque, le sternum doit s’enfoncer de 3 à 5 cm

C les sauveteurs qui réalisent le massage cardiaque externe doivent se relayer toutes les 3 minutes

D il faut laisser le thorax se décomprimer entre chaque compression

E si plusieurs sauveteurs sont présents et qu’une ventilation artificielle est réalisée, il faut réaliser 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques

F si le témoin est seul, il faut qu’il alterne 15 compressions et 2 insufflations au bouche-à-bouche

G seuls les sauveteurs formés à son utilisation sont autorisés à utiliser un défibrillateur

H un choc électrique externe est recommandé en cas d’arrêt cardiaque avec rythme sans pouls

I l’énergie délivrée par un défibrillateur automatique est de 300 joules

J après la délivrance d’un choc électrique externe, il faut reprendre immédiatement le massage cardiaque externe

A ZAP 5

Indiquer les emplacements recommandés pour appliquer les deux électrodes reliées à un défibrillateur externe.

Les corrigés sont à retrouver page 939.